Приложение N 1. Заявление о подтверждении права налогоплательщика на получение социальных налоговых вычетов, предусмотренных подпунктами 2 - 4 (в части социального налогового вычета в сумме страховых взносов по договору (договорам) добровольного страхования жизни) и 7 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации (Форма по КНД 1112518)

Приложение N 1

к приказу ФНС России

от 29.10.2024 N ЕД-7-11/908@

См. данную машиночитаемую форму в формате TIF, рекомендованную ФНС России.

См. данную машиночитаемую форму в формате PDF, подготовленную на основании TIF-шаблона и доступную для заполнения в программе Adobe Reader (программа размещена на сайте www.adobe.com).

┌─┐││││││││││││││┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┘││││││││││││││└─┘ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

││7900││5012││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

Стр. │0│0│1│

└─┴─┴─┘

Форма по КНД 1112518

Заявление

о подтверждении права налогоплательщика на получение

социальных налоговых вычетов, предусмотренных подпунктами 2 - 4

(в части социального налогового вычета в сумме страховых взносов

по договору (договорам) добровольного страхования жизни) и 7

пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации

┌─┬─┬─┬─┐

Представляется в налоговый орган (код) │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘

Сведения о налогоплательщике

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

<1> └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

рождения └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код вида документа │ │ │ Серия и номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

Номер записи ЕРН <2> │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Номер контактного телефона │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

В соответствии с пунктом 2 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации

┌─┬─┬─┬─┐

прошу подтвердить мое право на получение в │ │ │ │ │ году социальных налоговых

└─┴─┴─┴─┘

вычетов по налогу на доходы физических лиц.

┌─┬─┬─┐

Заявление составлено на │ │ │ │ страницах с приложением подтверждающих документов

└─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

или их копий на │ │ │ │ листах

└─┴─┴─┘

─────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────

Достоверность и полноту сведений, │ Заполняется работником

указанных в настоящем заявлении, │ налогового органа

подтверждаю: │ Сведения о представлении заявления

┌─┐ 1 - налогоплательщик │

│ │ 2 - представитель налогоплательщика│ Данное заявление представлено

└─┘ │ ┌─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ (код) │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ └─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ┌─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│на │ │ │ │ страницах

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ └─┴─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│с приложением подтверждающих документов

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││или их копий на │ │ │ │ листах

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┘

(фамилия, имя, отчество <1> │Дата ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

представителя налогоплательщика) │представления │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│заявления └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Подпись ______ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│

Наименование и реквизиты документа, │

подтверждающего полномочия представителя │

налогоплательщика │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ __________________________ __________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Фамилия, имя, отчество <1> Подпись

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

--------------------------------

<1> Отчество указывается при наличии (относится ко всем листам

документа).

<2> Номер записи единого федерального информационного регистра,

содержащего сведения о населении Российской Федерации.

┌─┐ ┌─┐

└─┘ └─┘

┌─┐││││││││││││││┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┘││││││││││││││└─┘ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

││7900││5029││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

Стр. │ │ │ │

└─┴─┴─┘

Фамилия _______________________ И. __________ О. <1> ___________

Налоговые вычеты планирую получать у работодателя (налогового агента) 010

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(полное наименование организации/фамилия, имя, отчество <1>

индивидуального предпринимателя)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН <3> 020 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП <4> 030 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

в общей сумме (руб. коп.) 040 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │, из них:

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

в сумме, уплаченной за дорогостоящие виды ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

лечения в медицинских организациях, у 050 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

индивидуальных предпринимателей, └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

осуществляющих медицинскую деятельность

в сумме, уплаченной за обучение моих детей в ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

возрасте до 24 лет, подопечных в возрасте до 060 │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

18 лет, бывших подопечных после прекращения └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

опеки или попечительства в возрасте до 24 лет

по очной форме обучения в организациях,

осуществляющих образовательную деятельность

(за исключением иностранных организаций)

в сумме, уплаченной за обучение моих детей в ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

возрасте до 24 лет, подопечных в возрасте до 065 │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

18 лет, бывших подопечных после прекращения └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

опеки или попечительства в возрасте до 24 лет

по очной форме обучения в иностранных

организациях, осуществляющих образовательную

деятельность

в сумме, уплаченной за мое обучение в ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

организациях, осуществляющих образовательную 070 │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

деятельность (за исключением иностранных └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

организаций), а также за обучение брата

(сестры) в возрасте до 24 лет и (или) супруга

(супруги) по очной форме обучения в

организациях, осуществляющих образовательную

деятельность (за исключением иностранных

организаций)

в сумме, уплаченной за мое обучение в ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

иностранных организациях, осуществляющих 075 │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

образовательную деятельность, а также за └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

обучение брата (сестры) в возрасте до 24 лет

и (или) супруга (супруги) по очной форме

обучения в иностранных организациях,

осуществляющих образовательную деятельность

в сумме, уплаченной за медицинские услуги, ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

оказанные медицинскими организациями, 080 │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

индивидуальными предпринимателями, └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

осуществляющими медицинскую деятельность,

мне, супругу (супруге), родителям, детям (в

том числе усыновленным) в возрасте до 18 лет

(до 24 лет, если дети (в том числе

усыновленные) являются обучающимися по очной

форме обучения в организациях, осуществляющих

образовательную деятельность), подопечным в

возрасте до 18 лет, бывшим подопечным после

прекращения опеки или попечительства в

возрасте до 24 лет, если указанные граждане

являются обучающимися по очной форме обучения

в организациях, осуществляющих

образовательную деятельность, подопечным и

детям (в том числе усыновленным), признанным

судом недееспособными, вне зависимости

от возраста таких лиц

в размере стоимости лекарственных препаратов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

для медицинского применения, назначенных 090 │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

лечащим врачом мне, супругу (супруге), └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

родителям, детям (в том числе усыновленным)

в возрасте до 18 лет (до 24 лет, если дети

(в том числе усыновленные) являются обучающимися

по очной форме обучения в организациях,

осуществляющих образовательную деятельность),

подопечным в возрасте до 18 лет, бывшим

подопечным после прекращения опеки или

попечительства в возрасте до 24 лет, если

указанные граждане являются обучающимися по

очной форме обучения в организациях,

осуществляющих образовательную деятельность,

подопечным и детям (в том числе

усыновленным), признанным судом

недееспособными, вне зависимости от возраста

таких лиц

в сумме страховых взносов, уплаченных по ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

договорам добровольного личного страхования, 100 │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

а также по договорам добровольного └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

страхования супруга (супруги), родителей,

моих детей (в том числе усыновленных) в

возрасте до 18 лет (до 24 лет, если дети

(в том числе усыновленные) являются

обучающимися по очной форме обучения в организациях,

осуществляющих образовательную деятельность),

подопечных в возрасте до 18 лет, бывших

подопечных в возрасте до 24 лет, после

прекращения опеки или попечительства, если

указанные граждане являются обучающимися по

очной форме обучения в организациях,

осуществляющих образовательную деятельность

в сумме страховых взносов по договору ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

(договорам) добровольного страхования жизни, 110 │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

если такие договоры заключаются на срок не └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

менее пяти лет, заключенному (заключенным) со

страховой организацией в мою пользу

и (или) в пользу супруга (в том числе вдовы,

вдовца), родителей (в том числе усыновителей),

моих детей (в том числе усыновленных, находящихся

под опекой (попечительством)

в сумме, уплаченной за физкультурно-оздоровительные ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

услуги, оказанные мне, моим детям 120 │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

(в том числе усыновленным) в возрасте до 18 лет └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

(до 24 лет, если дети (в том числе усыновленные)

являются обучающимися по очной форме обучения

в организациях, осуществляющих образовательную

деятельность), подопечным в возрасте до 18 лет,

бывшим подопечным после прекращения опеки

или попечительства в возрасте до 24 лет, если

указанные граждане являются обучающимися по очной

форме обучения в организациях, осуществляющих

образовательную деятельность

Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей

странице, подтверждаю:

______________________ (подпись) __________________ (дата)

--------------------------------

<3> Идентификационный номер налогоплательщика.

<4> Код причины постановки на налоговый учет.

┌─┐ ┌─┐

└─┘ └─┘