Приложение N 2. Заявка

Приложение N 2

ЗАЯВКА

на участие в _________________________________________________

(наименование соревнований)

от _________ _________

(республика, край, область, федеральный округ)

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения (полностью)	Спортивный разряд, звание	Дисциплина	Субъект Российской Федерации, город	Федеральный округ	ФСО (вед-во)	ДЮСШ, УОР, СДЮШОР, ШВСМ, спорт. клуб и т.д.	Ф.И.О. тренера (полностью)	Виза врача, печать медицинской организации

Руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской

Федерации в области физической

культуры и спорта Подпись Фамилия И.О.

М.П.

Руководитель региональной

спортивной федерации

(при ее наличии в субъекте) подпись Фамилия И.О.

М.П.

Представитель команды подпись Фамилия И.О.

Врач

Допущено __________________ чел. подпись Фамилия И.О.

"__" _________ 20__ г.

--------------------------------

Примечание:

1. Заверяется подписью руководителя и печатью органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта.

2. Заверяется подписью и печатью руководителя региональной спортивной федерации.

3. Заверяется подписью главного врача и печатью врачебно-физкультурного диспансера.

4. Заявки принимаются только в напечатанном виде.