2.4. Инструментальные диагностические исследования

Как уже отмечено ранее, у детей, кисты почек являются, как правило, случайными находками во время проведения ультразвукового исследования, либо диагностируются при целенаправленном обследовании при появлении жалоб (боль в животе, боку, пальпация опухолевого образования в животе, признаки инфекции мочевых путей, гематурия).

Простая киста почки может быть обнаружена как пренатально, так и постнатально у ребенка любого возраста.

У внутриутробного ребенка киста почки может быть диагностирована с помощью ультразвукового исследования плода уже на 14 - 16 неделе гестации [26]. При визуализации почек плода подозрение на кисту может вызвать их увеличение и/или гиперэхогенность. Маловодие, уменьшение объема легких, другие экстраренальные проявления свидетельствует в пользу врожденной патологии [18].

При подозрении на кисту почки должно быть проведено исследование всего мочевыводящего тракта (Ультразвуковое исследование почек и ультразвуковое исследование мочевыводящих путей (Ультразвуковое исследование мочеточников, Ультразвуковое исследование мочевого пузыря/Ультразвуковое исследование мочевого пузыря с определением остаточной мочи), при необходимости - например, компьютерной томографии почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием (Спиральная компьютерная томография почек и надпочечников с контрастированием (МСКТ), по показаниям)) для исключения сопутствующих заболеваний. Размеры почек, полученные в ходе исследования, сопоставляются с референсными значениями. Обнаруженная киста исследуется на предмет выявления признаков кровотечения, инфекции или злокачественного новообразования, признаками которого являются кальцификация, утолщение стенок, наличие септ, эхогенных включений внутри кисты, а также усиление кровотока в септах и в стенках самой кисты [18].

Для лучшей визуализации следует использовать конвексный датчик с частотой более 7 МГц (в положении лежа на спине - датчик сбоку) и линейный датчик с частотой более 10 МГц (в положении лежа на животе - датчик на спине). Низкочастотный датчик может потребоваться для детей старшего возраста или страдающих ожирением [18].

- Рекомендовано пациентам при подозрении на наличие кисты почки или с выявленной ранее простой кистой почки с диагностической целью показано проведение Ультразвукового исследования почек и ультразвукового исследования мочевыводящих путей с допплерографией (Дуплексное сканирование артерий почек) [1, 12, 18; 24, 25].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При ультразвуковом исследовании простая киста выглядит как округлое гладкое, тонкостенное (< 1 мм) образование с однородным содержимым. Септы кальцификаты, эхогенные включения или солидные компоненты не характерны. Простая киста не связана с собирательной системой почки и не имеет кровотока.

Простые кисты диагностируются в любом месте паренхимы, однако, чаще визуализируются в верхнем полюсе правой почки, контрлатеральная почка обычно интактна [1, 12, 18, 27, 28].

- Рекомендовано проведение компьютерной томографии почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием (Спиральная компьютерная томография почек и надпочечников с контрастированием (МСКТ)) пациентам с крупными кистами с диагностической/дифференциально-диагностической целью [14; 29]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: *МСКТ позволяет получить полную информацию о состоянии паренхимы почки, верхних мочевых путей, о расположении, форме кист, соотношении их с чашечно-лоханочной системой почки и магистральными сосудами [29].

В настоящее время все публикации, касающиеся диагностики кистозных заболеваний почек у детей, как отечественные, так и зарубежные, представляют следующий алгоритм: проведение ультразвукового исследования почек и ультразвукового исследования мочевыводящих путей с допплерографией (Дуплексное сканирование артерий почек) при диагностике и далее - динамический контроль либо один раз в полгода, либо ежегодно; при необходимости - компьютерная томография почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием. Данный алгоритм в настоящее время является "золотым стандартом" диагностики и мониторинга кистозных заболеваний почек у детей [30].

Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение) - при состояниях, мешающих сохранять неподвижное состояние на протяжении необходимого промежутка времени.

- Рекомендовано проведение компьютерной томографии почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием и выполнением отсроченных снимков в экскреторной фазе (экскреторная урография (внутривенная урография)) для дифференциальной диагностики с дивертикулами чашечек [29, 31, 32]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: исследование позволяет выявить/исключить сообщения кисты с полостной системой почки, косвенно судить о содержимом полости кист.

На отсроченных снимках простая киста почки не контрастируется. Наличие же контраста в кистозной полости свидетельствуют о наличии сообщения с коллекторной системой почки и может расцениваться как дивертикул чашечки [33].

- Рекомендовано при выявлении у пациента простой кисты, размер которой превышает 2,5 см в дальнейшем проведение обследования с целью исключения или подтверждения диагноза АДПКП, даже несмотря на отсутствие семейного анамнеза по данному заболеванию [34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Было показано, что при размерах кисты более 2,5 см вероятность диагностики АДПКП составляет 75% [34].

- Рекомендовано при выявлении простой кисты почки проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного) с целью выявления экстраренальных признаков, характерных для других кистозных поражений почек [23; 35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: При проведении исследования необходимо обращать внимание на наличие кист печени, поджелудочной железы, особое внимание следует уделять кистам печени, кистозной дилатации желчных протоков. Фиброз печени, признаки портальной гипертензии (спленомегалия, коллатеральное кровообращение, направление и скорость потока при допплерографии воротной вены (Дуплексное сканирование нижней полой вены и вен портальной системы)), гипоплазия поджелудочной железы или аплазия хвоста поджелудочной железы также являются экстраренальными проявлениями заболеваний почек, сопровождающихся образованием кист [23; 23; 36, 37, 38].

- Рекомендовано при выявлении простой кисты почки проведение ультразвукового исследования органов малого таза (ультразвуковое исследование ультразвуковое исследование мочевого пузыря, ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное/ультразвуковое исследование предстательной железы), с целью выявления экстраренальных признаков, характерных для других кистозных поражений почек (для дифференциальной диагностики) [23, 35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Осмотр органов малого таза (ультразвуковое исследование мочевого пузыря, ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное/ультразвуковое исследование предстательной железы) так же является стандартом обследования при выявлении простых кист почек. Такие находки, как, гематокольпос, кисты семенных пузырьков и другие аномалии развития органов малого таза являются показаниями для расширенного обследования пациента с целью установления окончательного диагноза [39, 40, 41, 42, 43].

- Не рекомендовано при отсутствии признаков, не типичных для простой кисты рутинное проведение дополнительных исследования: ультразвуковое исследование почек и ультразвуковое исследование мочевыводящих путей с контрастированием, магнитно-резонансная томография (МРТ) почек с контрастированием, компьютерная томография почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием [1, 18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Магнитно-резонансная томография почек с контрастированием показана при [1, 44]:

- больших кистах у маленьких детей;

- при наличии какой-либо ярко выраженной симптоматики (например, гематурия);

- подозрении на наличие злокачественной опухоли,

- при туберозном склерозе

- для оценки размеров почки в первую очередь при аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек, так как позволяет более точно оценить размер почки в отличие от ультразвуковой диагностики;

- при дифференциальной диагностике простой кисты почки с дивертикулом почечной чашечки [45].

Данные исследования являются дорогими, не всегда доступны и оправданы. К тому же, в случае простой кисты, как правило, достаточно повторных ультразвуковых исследований (ультразвуковое исследование почек и ультразвуковое исследование мочевыводящих путей в динамике через определенные промежутки времени [1].

Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение) - при состояниях, мешающих сохранять неподвижное состояние на протяжении необходимого промежутка времени.

Показания к другим инструментальным исследованиям определяются перечнем заболеваний, с которыми проводится дифференциальный диагноз.