2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется пациентам с подозрением на почечную колику выполнение мультиспиральной компьютерной томографии почек и мочевыводящих путей без контрастного усиления (A06.30.005.001 компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства + A06.20.002.001 спиральная компьютерная томография органов малого таза у женщин/A06.21.003.001 спиральная компьютерная томография органов таза у мужчин) с целью уточнения диагноза [22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 117, 118].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: наиболее информативным и чувствительным методом при МКБ является компьютерная томография почек и надпочечников (нативная КТ верхних мочевыводящих путей) (с чувствительностью 96% и специфичностью до 100% (Приложение Г1). Она дает возможность определить точное количество, локализацию и плотность камня, его внутреннюю структуру и расстояние от конкремента до кожи - параметры, которые дают возможность прогнозировать эффективность применения дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) (A22.28.011 дистанционная пиелолитотрипсия, A22.28.012 дистанционная каликолитотрипсия, A22.28.001 дистанционная уретеролитотрипсия, A22.28.002 дистанционная нефролитотрипсия). Единственный тип камней, не определяющийся на КТ, это индинавировые камни. При диагностике конкрементов мочевыводящих путей бесконтрастная КТ обладает более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с внутривенной урографией (A06.28.002) (ВУ) (Приложение Г1). Так же при МСКТ могут быть выявлены некоторые альтернативные заболевания, мимикрирующие под почечную колику [30]. Частота альтернативных диагнозов, выявленных при КТ у пациентов с подозрением на почечную колику, может достигать 27%. Наиболее частыми альтернативными диагнозами являются холецистит (5%), аппендицит (4%), пиелонефрит (3%), киста яичника (2%), опухоль почки (1,4%) и аневризма брюшного отдела аорты. Тем не менее, наряду с преимуществами бесконтрастной КТ, следует иметь в виду, что, в отличие от ЭУ, она не предоставляет данных о функции почек и анатомических особенностях мочевыводящей системы, а также сопровождается высокой лучевой нагрузкой на пациента (приложение Г2) [22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35].

- Рекомендуется пациентам с подозрением на почечную колику и с ИМТ < 30 и при наличии в медицинском учреждении технической возможности выполнять мультиспиральную компьютерную томографию почек и мочевыводящих путей без контрастного усиления (A06.30.005.001 компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства + A06.20.002.001 спиральная компьютерная томография органов малого таза у женщин/A06.21.003.001 спиральная компьютерная томография органов таза у мужчин) в низкодозном режиме [36, 118].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Снижение поглощенной эффективной дозы при применении низкодозного протокола составляет 80% (1,97 против 10.0 мЗв) без ухудшения качества визуализации. Чувствительность и специфичность двух этих методов исследований сопоставима (99% и 93% для стандартной КТ и 95% и 86% для низкодозной КТ), в то же время чувствительность и специфичность для камней размером менее 2 мм значительно ниже (79% и 68%) [36].

- Рекомендуется пациентам с подозрением на почечную колику и невозможностью выполнить КТ в кратчайшие сроки после обращения выполнять обзорную урографию (рентгенографию мочевыделительной системы) в сочетании с УЗИ почек (A04.28.002.001), мочевыводящих путей (A04.28.002) в качестве инициального метода обследования для уточнения диагноза [37, 38].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Несмотря на невысокую чувствительность обзорной урографии и УЗИ, точность диагностики повышается при сочетанном их выполнении. Чувствительность этой комбинации составляет 79%, но она обладает 95% негативной предсказательной ценностью. Это значит, что при отсутствии патологических изменений, выявленных при этих исследованиях, низка вероятность того, что камни мочевой системы будут выявлены при дальнейших исследованиях (внутривенная урография (ВУ), МСКТ) [34, 35].

- Рекомендуется пациентам с подозрением на почечную колику и невозможностью выполнить КТ проведение внутривенной урографии (ВУ) только с целью дифференциальной диагностики или для планирования хирургического вмешательства [28, 39].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: ЭУ способна дать полное представление об анатомо-функциональном состоянии почек, верхних и нижних мочевыводящих путей. Однако на интерпретацию снимков влияют те же факторы, что и на результаты обзорной урографии. Чувствительность метода составляет 86%. Специфичность достигает 94%. ЭУ позволяет получить информацию о камне, его размере, локализации, плотности, о состоянии верхних мочевых путей, степени обструкции и состоянии контралатеральной почки. Однако точность исследования зависит от степени подготовки кишечника к исследованию, а потенциальные побочные нефротоксические эффекты при введении контрастного средства можно минимизировать, обеспечив адекватную гидратацию пациента. К сожалению, подобная подготовка к исследованию требует времени и не может быть выполнена в неотложной ситуации. Недостатком ЭУ так же является невозможность идентификации альтернативных диагнозов.

Введение контрастных средств противопоказано пациентам с аллергической реакцией на контрастное вещество, с уровнем креатинина в крови более 172 мкмоль/л. Контрастные средства могут являться причиной потенциальных побочных эффектов. Наиболее частой аллергической реакцией является нефротоксический эффект. Перед выполнением ЭУ необходимо определение уровня креатинина крови. Хотя повышение уровня креатинина крови выше 130 мкмоль/л не является абсолютным противопоказанием к ЭУ, риски должны быть тщательно взвешены, особенно у пациентов с сахарным диабетом, болезнями сердечно-сосудистой системы и с заболеваниями крови (миеломная болезнь). Эти риски могут быть минимизированы путем предварительной адекватной гидратации пациента и уменьшения количества вводимого контрастного материала. Также следует осторожно выполнять ЭУ пациентам с сахарным диабетом, принимающим метформин**, из-за риска развития выраженного метаболического ацидоза. Рекомендуется отмена препарата перед исследованием и возобновление его приема не ранее, чем через 48 часов после процедуры [28, 39, 40, 41].

- Рекомендуется при подозрении на почечную колику у беременных пациенток выполнять ультразвуковое исследование почек в качестве диагностического метода первой линии для уточнения диагноза [42, 43, 44, 45, 46, 119].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: приблизительно у 1:200 - 1:1500 беременных женщин определяются камни мочевой системы с наличием клинических проявлений. Почечная колика во время беременности связана с риском развития преждевременных родов, преэклампсии. Применение диагностических методов, связанных с ионизирующим излучением, ограничено из-за потенциального негативного воздействия на плод. Среди всего многообразия диагностических методов УЗИ почек и мочевыводящих путей и магнитно-резонансной томографию почек являются самыми безопасными методами для матери и плода. УЗИ является наиболее распространенным методом, несмотря на ряд недостатков, таких как низкая чувствительность, зависимость от оператора и невозможность дифференцировать острую обструкцию мочеточников от физиологической, возникающей во время беременности [47]. Расширение полостных систем почек у беременных женщин в третьем триместре определяется у 90% справа и 67% слева. В дифференциальной диагностике между патологической и физиологической обструкцией может быть полезно выполнение допплерографии, при которой можно определить выбросы из мочеточников и индекс резистивности на почечных сосудах. Мочеточниковые выбросы в режиме цветного доплеровского картирования должны определятся как минимум каждые 5 мин. Отсутствие выбросов или ослабление на стороне симптоматики обладает 95% чувствительностью и 87% специфичностью в определении патологической обструкции у не беременных пациентов. Диагностическая ценность данного метода не такая высокая у беременных пациенток. Отсутствие мочеточниковый выброса с одной и сторон может наблюдаться у 15% здоровых беременных женщин. Также важным показателем является индекс резистивности, повышение которого не характерно для гестационного расширения чашечно-лоханочной системы и специфично для обструктивной симптоматики (чувствительность 45%, спцифичность 91%) [42 - 48]. Разница в показателе индекса резистивности интактной и вовлеченной почки более 0,06 - 0,08 на стороне болей может свидетельствовать о наличии обструкции. [42 - 49].

- При подозрении на почечную колику у беременных пациенток и невозможности постановки диагноза после выполнения ультразвукового исследования, рекомендуется выполнять магнитно-резонансную томографию (МРТ) почек в качестве диагностического метода второй линии [47, 50, 120, 121].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: МРТ может описать камень в мочеточнике в виде дефекта наполнения примерно у 50% пациентов с подтвержденным при КТ камнем мочеточника. Однако в сочетании с визуализацией вторичных признаков, таких как наличие паранефрального выпота, расширение полостных систем почек, МРТ обладает 84% чувствительностью и 86% специфичностью в определении острой обструкции в общей популяции. МРТ с плотность поля 1,5 Тесла широко применяется у беременных пациенток для диагностики различных заболеваний свыше 20 лет без наличия указаний о патологическом воздействии на плод [47, 50].

- Не рекомендуется пациентам с подозрением на почечную колику выполнять ультразвуковое исследование почек в качестве единственного диагностического метода визуализации при подозрении на почечную колику [51, 52].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: диагностическая значимость УЗИ зависит от класса ультразвуковой аппаратуры и квалификации врача. При подозрении на камень мочеточника чувствительность УЗИ составляет лишь 45%, а специфичность - 94%. При подозрении на камень почки эти параметры составляют 45 и 88% соответственно [46].

Как метод инициальной диагностики ультрасонография может применяться для определения обструкции верхних мочевых путей и планирования дальнейших диагностических и терапевтических мероприятий [47]. При наличии классических симптомов почечной колики, наличие гидронефроза может является свидетельством уретеролитиаза [50], но следует принимать во внимание, что расширение полостной системы почки наблюдается только у 89,1% пациентов с острыми болями в поясничной области и подтвержденным по данным КТ камнем мочеточника [51, 52, 53, 54].

- Пациентам с подозрением на почечную колику не рекомендуется выполнение обзорной урографии (рентгенографии мочевыделительной системы) в качестве самостоятельного метода диагностики [56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: обзорная урография позволяет диагностировать рентгенопозитивные камни, однако зависит от многих факторов (метеоризм, ожирение, состояние рентгеновской пленки, реактивов и т.д.). Чувствительность и специфичность обзорного рентгеновского снимка органов мочевой системы (урографии) составляет 44 - 77% и 80 - 87% соответственно. Возможно выполнение обзорной урографии у пациентов с подтвержденным при КТ камнем верхних мочевых путей для оценки "продвижения" камня по мочеточнику при консервативной камнеизгоняющей терапии и для определения возможности рентгеновского наведения при планировании ДУВЛ и определения эффективности после ее проведения [55, 56].