3.2. Оперативное лечение

- Пациентам с осложненной почечной коликой (острый пиелонефрит, сепсис, олигоурия и анурия) для увеличения эффективности дальнейшего лечения рекомендуется выполнять неотложное дренирование верхних мочевых путей путем чрескожной установки пункционной нефростомии или установки стента в мочевыводящие пути [94 - 99].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Наряду с инфузионной и антибактериальной терапией при наличии показаний, дренирование очага является важным элементом ведения пациентов с сепсисом и септическим шоком. Неотложное дренирование верхних мочевых путей в виде установки стента в мочевыводящие пути или выполнения чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) является стандартным методом лечения пациентов с острым обструктивным пиелонефритом. Одно из имеющихся немногочисленных рандомизированных исследований демонстрирует равную эффективность каждого из этих методов в лечения у пациентов с обструктивным уролитиазом и проявлениями инфекционного процесса в верхних мочевых путях. В другом исследовании, посвященном данному вопросу, отмечено преимущество ЧПНС, потому что в группе стентирования нескольким пациентам не удалось его осуществить. Решение вопроса о методе дренирования должно приниматься на основании множества факторов, таких как предпочтение хирурга, состояние пациента, тяжесть воспалительного процесса, степень дилатации верхних мочевых путей, техническая оснащенность медицинского учреждения. Согласно последнему исследованию, после ЧПНС вероятность спонтанного отхождения конкремента выше, чем после стентирования, что может быть связано с проксимальной миграцией конкремента в процессе стентирования. Кроме того, ЧПНС в меньшей степени влияет на качество жизни пациента и сопровождается меньшей частотой дизурических явлений и болей по сравнению со стентированием [94 - 99].

- Пациентам с неконтролируемым болевым синдромом и отсутствием клинических проявлений инфекционно-воспалительного процесса в том случае, если самопроизвольное отхождение конкремента маловероятно и в медицинском учреждении имеется техническая возможность, рекомендуется выполнение неотложной трансуретральная уретеролитотрипсии (A16.28.050) или дистанционной (ударно-волновой) литотрипсии (A22.28.011 дистанционная пиелолитотрипсия, A22.28.012 дистанционная каликолитотрипсия, A22.28.001 дистанционная уретеролитотрипсия, A22.28.002 дистанционная нефролитотрипсия) для избавления от боли и от причины ее вызывающей, а также с целью профилактики осложнений [96, 100 - 106].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: В ряде контролируемых исследований, сравнивающих неотложную и отсроченную уретероскопию, не было выявлено статистических различий в эффективности и частоте осложнений при различных сроках выполнения операции. Неотложная уретероскопия может уменьшать необходимость в анальгетиках, противовоспалительных препаратах (нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты), уменьшать длительность госпитализации, за счет чего снижается общая стоимость лечения при сравнимой эффективности и безопасности. Последнее рандомизированное исследование доказывает равную эффективность и безопасность отсроченного ДУВЛ и выполненного в течение суток после первого эпизода почечной колики. В рандомизированном исследовании, сравнивающем неотложную уретероскопию с неотложной ДУВЛ, некоторое предпочтение отдается неотложной уретероскопии из-за негативного эффекта на качество жизни пациента, обусловленного отхождением фрагментов конкремента после ДУВЛ. Лечение, направленное на удаление камней, рекомендуется начинать только после устранения активного инфекционного процесса [96, 100 - 106].

- Пациентам с неконтролируемым болевым синдромом и отсутствием клинических проявлений инфекционно-воспалительного процесса в том случае, если самопроизвольное отхождение конкремента маловероятно и невозможно удалить камень оперативным путем, в кратчайшие сроки рекомендуется выполнять установку стента в мочевыводящие пути [107, 108].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Предварительная установка стента в мочевыводящие пути (предстентирование) не является обязательной манипуляцией перед проведением уретероскопии. Однако, если невозможно выполнить удаление камня в кратчайшие сроки после обращения пациента, возможно проведение установки стента в мочевыводящие. Предстентирование улучшает эффективность уретероскопии и трансуретральной уретеролитотрипсии (A16.28.050) в плане достижения состояния свободного от камней и снижает вероятность осложнений. Нахождение стента в мочевых путях может быть сопряжено болями, дизурическими явлениями, инфекционно-воспалительными осложнениями, инкрустацией. Эти осложнения можно минимизировать, уменьшив время нахождения стента в организме. Оптимальным сроком для планирования оперативного лечения, направленного на избавления от конкремента являются первые 4 недели после установки стента [107 - 109]. Применение альфа-адреноблокаторов (#тамсулозин**) может снижать интенсивность стент-индуцированных симптомов [109, 110].

- Пациентам с почечной коликой рекомендуется выполнение контрольной обзорной урографии (рентгенографии мочевыделительной системы) после проведенных оперативных вмешательств и дренирования верхних мочевых путей для оценки эффективности дренирования и проведенных оперативных вмешательств [94 - 106].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)