3.1. Консервативное лечение
- Рекомендуется безотлагательное назначение антибактериальных препаратов системного действия пациентам с ИМП (не дожидаясь результатов посева) (табл. 2) [2, 3, 5, 17].
(Уровень убедительности рекомендаций C Уровень достоверности доказательств 5)
Таблица 2. Эмпирическая АБТ внебольничных ИМП у детей.
|
Амоксициллин + клавулановая кислота** (с 3 мес) #Фуразидин (с 3 лет) #Нитрофурантоин (с 6 лет) Фосфомицин** (формы для перорального применения - с 12 лет) |
Цефуроксим** (с 3 мес) Цефподоксим (с 12 лет) Ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол + Триметоприм]** (с 6 недель) (только при известной чувствительности возбудителя) |
|
Амоксициллин + клавулановая кислота** (с 3 мес) Цефиксим (с 6 мес) Цефуроксим** (с 3 мес) |
Ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол + Триметоприм]** (с 6 недель) (только при известной чувствительности возбудителя) |
|
Пиелонефрит (парентеральное введение ПМП) <1> |
|
|
Цефтриаксон** <1> Цефотаксим** (с 0 мес) <2> Цефтазидим** (с 0 мес) Цефепим** (с 2 мес) |
Амоксициллин + клавулановая кислота** (только при известной чувствительности возбудителя) (с 0 мес) Эртапенем** (с 3 мес) Фосфомицин** (с 0 мес) Амикацин** (с 0 мес) |
|
Имипенем + циластатин** (с 3 мес) Меропенем** (с 3 мес) Фосфомицин** (с 0 мес) |
Цефтазидим + [авибактам]** (с 3 мес) Цефоперазон + [сульбактам]** (с 0 мес) Пиперациллин + [тазобактам] (с 12 лет (с 2 лет - при инфекции на фоне нейтропении)) Цефотаксим + [сульбактам]** (с 0 мес) <2> Цефепим + [сульбактам] (с 2 мес) Амикацин** (с 0 мес) Гентамицин** (с 1 мес) <3> Амоксициллин + [сульбактам]** <4>, (с 0 мес) Ампициллин + [сульбактам]** <4>, (с 0 мес) Амоксициллин + [клавулановая кислота]** (только при известной чувствительности возбудителя) (с 0 мес) |
--------------------------------
<1> Противопоказание: недоношенные дети в возрасте до 41 недели включительно (суммарно гестационный и хронологический возраст; доношенные новорожденные (<= 28-дневного возраста).
<2> Имеются возрастные ограничения в зависимости от способа введения препарата.
<3> Противопоказан новорожденным (до 1 месяца), в том числе недоношенным дети (в связи с высоким риском развития ототоксического и нефротоксического действия).
<4> После парентерального введения могут использоваться пероральные ПМП (ступенчатая терапия).
- При назначении ПМП рекомендуется ориентироваться на региональные данные о чувствительности уропатогенов с целью выбора наиболее эффективного препарата для терапии [2, 3, 5, 17].
(Уровень убедительности рекомендаций C Уровень достоверности доказательств 5)
- Рекомендовано поощрять адекватное потребление жидкости, регулярное опорожнение мочевого пузыря каждые 1,5 - 2 часа и не задерживать мочу до последней минуты [7].
(Уровень убедительности рекомендаций C Уровень достоверности доказательств 3)
Комментарий: Также следует проводить тщательную гигиену половых органов. Гигиенические мероприятия следует соблюдать и после острого эпизода ИМП.
- Рекомендуется своевременное выявление и коррекция нарушений уродинамики при их наличии с целью предотвращения рецидивов ИМП [2, 3, 4, 6].
(Уровень убедительности рекомендаций C Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: проводится в стадии ремиссии.
- Рекомендуется контролировать регулярность опорожнения кишечника всем пациентам с перенесенной ИМП для предупреждения лимфогенного пути инфицирования [4, 15].
(Уровень убедительности рекомендаций C Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: при наличии запоров и иной патологии, влияющей на возникновение/рецидивирование ИМП - лечение проводится согласно соответствующим рекомендациям.
- Рекомендуется уменьшение дозы ПМП в зависимости от скорости клубочковой фильтрации пациентам с нарушением функции почек согласно инструкциям по применению с целью достижения максимального эффекта терапии и минимизации побочных явлений [4, 17, 18].
(Уровень убедительности рекомендаций C Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: В таблице 3 представлены дозы препаратов у детей с ИМП с нормальной функцией почек.
Таблица 3. Дозирование ПМП для приема внутрь у детей с ИМП с нормальной функцией почек (СКФ 90 мл/мин).
- У госпитализированных пациентов, особенно грудного возраста, которым трудно принимать и усваивать препарат внутрь, обычно АБТ рекомендуется начинать с парентерального (в первую очередь, внутривенного) пути введения ПМП в первые 24 - 72 часа (табл. 2) с последующим переходом на пероральный прием. При отсутствии выраженной интоксикации и сохранной способности ребенка получать препарат внутрь рекомендовано назначение перорального приема ПМП с первых суток [2, 3, 4, 5, 17].
(Уровень убедительности рекомендаций C Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: в таблице 4 приведены основные, наиболее часто встречающиеся варианты ступенчатой АБТ, лечение может корректироваться по индивидуальным показаниям.
Таблица 4. Основные варианты ступенчатой АБТ <1>.
|
Цефотаксим** Цефтазидим** Цефепим** |
Цефиксим |
|
|
Амоксициллин + [Клавулановая кислота]** Ампициллин + [Сульбактам]** Амоксициллин + [Сульбактам]** |
Примечание: при переводе с парентерального введения других ПМП на прием ПМП внутрь следует учитывать результаты бактериологического исследования и определения чувствительности, выбор и дозы ПМП для приема внутрь - см. таблицу 3.
- При остром пиелонефрите рекомендована длительность антибактериальной терапии в среднем, не менее 10 дней. Более длительные курсы не имеют преимуществ в плане предотвращения рецидивов. [3, 19, 20].
(Уровень убедительности рекомендаций C Уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: более короткие курсы при пиелонефрите сопряжены с повышенным риском рецидива инфекции [3, 44].
- У детей при инфекциях нижних мочевыводящих путей (цистит, уретрит, ИМП без лихорадки) рекомендован прием ПМП в течение 5 - 7 дней (исключение - однократный прием фосфомицина** при остром цистите). Такая длительность курса является, в большинстве случаев, достаточной [2, 3, 4, 5, 18].
(Уровень убедительности рекомендаций C Уровень достоверности доказательств 5)
- Не рекомендуется проведение сверхкоротких курсов АБТ (< 5-и дней) при инфекциях нижних мочевыводящих путей (цистит, уретрит, ИМП без лихорадки) (исключение - однократный прием фосфомицина** при остром цистите) [7, 17, 18].
(Уровень убедительности рекомендаций C Уровень достоверности доказательств 3)
- Не рекомендуется назначение АБТ при бессимптомной бактериурии при отсутствии лейкоцитурии за исключением случаев планируемого оперативного вмешательства на мочевыводящих путях [2].
(Уровень убедительности рекомендаций C Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: тактика при инфекционных конкрементах - см. клинические рекомендации по мочекаменной болезни у детей. Также возможно рассмотреть проведение АБТ при диабете и у беременных.
- Принимая во внимание высокую распространенность резистентных возбудителей в госпитальной среде, всем пациентам с нозокомиальными ИМП рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы) с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам и с последующей коррекцией стартовой АБТ, особенно в случае ее неэффективности (Табл. 5. 6) [3].
(Уровень убедительности рекомендаций C, Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: исследование желательно проводить до назначения АБТ.
Эмпирический выбор АБТ осуществляется на основании данных о распространенности тех или иных нозокомиальных патогенов в конкретном отделении/стационаре и локальных сведений об их чувствительности к ПМП.
Дозировки пациентам с нарушением функции почек корректируются в соответствии с инструкциями. Дозы парентеральных ПМП при ИМП у детей с нормальной функцией почек представлены в таблице 7.
Таблица 5. Эмпирическая антибактериальная терапия нозокомиальных ИМП у детей. [21, 22, 23]
|
Эртапенем** Имипенем + циластатин** Меропенем** Стартовая комбинированная терапия <1> Эртапенем** Имипенем + циластатин** Меропенем** + Аминогликозид (амикацин**, гентамицин**) Или + Фосфомицин** |
Цефоперазон + сульбактам** Цефотаксим + сульбактам** Цефепим + сульбактам Стартовая комбинированная терапия <1> Цефоперазон + сульбактам** Цефотаксим + сульбактам** Цефепим + сульбактам + Аминогликозид (амикацин**, гентамицин**) Или + Фосфомицин** При непереносимости Аминогликозид (амикацин**, гентамицин**) +/- Фосфомицин** |
(бета-лактамных антибактериальных препаратов)--------------------------------
Таблица 6. Рекомендации по этиотропной АБТ нозокомиальных ИМП у детей <1>. [23, 24, 25, 26, 28, 29, 30]
|
Enterobacterales (E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp.), БЛРС+, карбапенемочувствительные штаммы |
Имипенем + циластатин** Меропенем** |
При непереносимости Амикацин +/- Фосфомицин** |
|
Enterobacterales (E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp.), карбапенеморезистентные штаммы |
+/- Азтреонам <2> |
#Полимиксин B +/- Фосфомицин** |
|
Цефепим** Имипенем + циластатин** Меропенем** +/- Амикацин** #Полимиксин B + Азтреонам |
При непереносимости Амикацин** +/- Фосфомицин** |
|
|
#Полимиксин B + карбапенем (имипенем** или меропенем**) #Полимиксин B + фосфомицин** Цефтазидим + [авибактам]** + азтреонам Фосфомицин** + карбапенем (имипенем + циластатин** или меропенем**) |
||
|
Меропенем** |
При непереносимости Амикацин** Ко-тримоксазол** |
|
|
Ко-тримоксазол** |
||
|
Ванкомицин** |
||
|
Другие энтерококки (не E. faecalis), чувствительные к ванкомицину |
#Ванкомицин** |
|
|
Амоксициллин + клавулановая кислота** Ампициллин + сульбактам** Цефазолин** |
При непереносимости Ванкомицин** Линезолид** Ко-тримоксазол** |
|
|
Метициллинорезистентные штаммы S. aureus Метициллинорезистентные штаммы S. epidermidis |
Ко-тримоксазол** |
|
--------------------------------
<1> в любом случае выбор ПМП должен проводиться на основании результатов определения чувствительности выделенного возбудителя
Таблица 7. Дозировка парентеральных ПМП при ИМП у детей с нормальной функцией почек <1>. [21, 22, 23, 25, 26, 28, 30, 31, 32]
|
90 мг/кг/сут |
|||
|
1 - 2 г/сут, при тяжелых инфекциях - 6 г/сут (не > 8 г/сут) |
|||
|
Начальная доза - 10 мг/кг/сут, затем 7,5 мг/кг/сут |
|||
|
Новорожденные и дети до 6 лет: Начальная доза - 10 мг/кг, затем 15 мг/кг/сут |
|||
|
15 - 20 мг/кг/сут |
|||
|
Дети с массой тела < 40 кг: 50 - 100 мг/кг/сутки Дети с массой тела > 40 кг: 4,0 - 8,0 г/сут |
|||
|
Новорожденные до 1 недели и недоношенные: 50 мг/кг/сут (при пересчете на ампициллин) |
|||
|
Дети от 1 месяца до 12 лет и с массой тела < 40 кг: 150 мг/кг/сутки при тяжелых инфекциях - до 200 мг/кг/сут (при пересчете на ампициллин) |
|||
|
6 - 12 г/сутки |
|||
|
Дети до 3 месяцев (или массой тела < 4 кг): 60 мг/кг/сут; |
|||
|
Дети до 3 месяцев (или массой тела > 4 кг): 60 мг/кг/сут |
|||
|
90 мг/кг/сут |
|||
|
3,6 г/сутки |
|||
|
до 100 мг/кг/сут (при пересчете на амоксициллин) |
|||
|
750 мг/сут (при пересчете на амоксициллин) |
|||
|
1,5 г/сут (при пересчете на амоксициллин) |
|||
|
2 - 3 г/сут (при пересчете на амоксициллин) |
|||
|
30 мг/кг/сутки |
|||
|
Дети 1 мес. - 2 года: 6 мг/кг/сут Дети старше 2 лет: 3 - 5 мг/кг/сут |
|||
|
Дети <= 3 мес/(с весом >= 1500 г): Возраст от 4 нед. до 3 мес. - #25 мг/кг каждые 6 часов; Возраст от 1 до 4 недель - #25 мг/кг каждые 8 часов Возраст менее 1 недели - #25 мг/кг каждые 12 часов <2> Дозы менее или равные 500 мг следует вводить в/в в течение 20 - 30 минут |
|||
|
Дети от 3 месяцев с массой тела < 40 кг: 40 - 60 мг/кг/сут (не > 2 г/сут) (не применяется у детей с весом тела < 30 кг и нарушенной функцией почек) <1> |
|||
|
2 - 3 г/сут |
|||
|
Дети в возрасте от 3 до 12 лет Из расчета 30 мг сульфаметоксазола и 6 мг триметоприма/кг/сут в 2 введения. (схема дозирования: - дети в возрасте от 3 до 5 лет: 2,5 мл каждые 12 часов; - дети в возрасте от 6 до 12 лет: 5 мл каждые 12 часов); |
|||
|
Дети в возрасте от 12 до 18 лет 800 мг сульфаметоксазола и 160 мг триметаприма (2 ампулы (10 мл)) каждые 12 часов. |
|||
|
В случае очень тяжелых инфекций во всех возрастных группах врач может принять решение увеличить дозу на 50% |
|||
|
30 мг/кг/сутки детям до 12 лет 20 мг/кг/сут детям старше 12 лет |
20 мг/кг/сут в 2 ведения |
||
|
Дети до 7 дней жизни до 1 мес: #20 мг/кг <3> |
|||
|
Дети от 1 месяца #10 - 20 мг/кг каждые 8 часов (при осложненных инфекциях) |
|||
|
Дети от 3 месяцев до 12 лет: 30 - 60 мг/кг/сут, при тяжелых инфекциях - до 120 мг/кг/сут |
|||
|
Дети до 3 месяцев - 60 - 80 мг/кг/сутки Дети от 3 месяцев до 2 лет - 1 г/сутки Дети от 2 до 6 лет - 2 г/сутки Дети старше 6 лет: 2 - 4 г/сутки |
|||
|
#Полимиксин B (применяется в комбинированной или монотерапии) |
Дети старше 1 года: вводная доза 2,0 - 2,5 мг/кг в течение 1 ч, затем 2,5 - 3 мг/кг/сутки |
||
|
50 мг/кг/сут, при тяжелых инфекциях - до 150 - 200 мг/кг/сут |
|||
|
Дети до 12 лет (или с массой тела < 50 кг): 100 - 150 мг/кг/сутки |
|||
|
Дети от 12 лет (или с массой тела > 50 кг): 1 - 2 г каждые 12 ч |
|||
|
Новорожденные и дети до 2 месяцев: 25 - 60 мг/кг/сут |
|||
|
Дети от 2 месяцев (или с массой тела < 40 кг): 100 - 150 мг/кг/сутки |
|||
|
3 - 6 г |
|||
|
20 - 50 мг/кг/сут |
|||
|
20 - 80 мг/кг/сут (не > 2 г/сут) |
|||
|
1 - 2 г/сут |
|||
|
Дети старше 2 месяцев с массой тела до 40 кг: 100 мг/кг/сут (при тяжелых инфекциях - 150 мг/кг/сут) |
|||
|
2 - 4 г/сут |
|||
|
120 мг/кг/сут (при пересчете на цефтазидим) |
|||
|
150 мг/кг/сут (не > 6 г/сут) (при пересчете на цефтазидим) |
|||
|
40 - 80 мг/кг/сут (при пересчете на цефоперазон - 20 - 40 мг/кг/сут). При тяжелых инфекциях доза может быть увеличена до 160 мг/кг/сут (пересчет на цефоперазон и сульбактам в отношении 1:1) Максимальная суточная доза сульбактама у детей - 80 мг/кг/сут |
У новорожденных - в 2 введения; У детей более старшего возраста - в 2 - 4 введения |
||
|
50 мг/кг/сут (при пересчете на цефотаксим) |
|||
|
Дети до 12 лет и с массой тела < 50 кг: 100 - 150 мг/кг/сут (при пересчете на цефотаксим), при тяжелых инфекциях - до 200 мг/кг/сут (при пересчете на цефотаксим) |
|||
|
Дети старше 12 лет и с массой тела > 50 кг: 2 г/сут (при пересчете на цефотаксим), при тяжелых инфекциях - до 12 г/сут (при пересчете на цефотаксим), максимальная суточная доза сульбактама - 4 мг (при необходимости повышения дозы препарата - увеличение дозы достигается за счет цефотаксима) |
в 3 - 4 введения |
||
|
Дети от 2 месяцев с массой тела до 40 кг: 100 мг/кг/сутки (по цефепиму) Дети с массой тела > 40 кг: 1 - 2 г/сутки |
|||
|
12 г пиперациллина + 1,5 г тазобактама |
|||
|
Дети от 3 месяцев до 13 лет: 15 мг/кг 2 раза в сутки (30 мг/кг/сут) (но не более 1 г/сут) Дети от 13 лет - 1 г в сутки однократно |
--------------------------------
<1> - возможен переход с парентеральной на пероральную терапию тем же препаратом/или ПМП того же класса при улучшении состояния
<2> - источники - [45]
<3> - источник - [46]
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2025 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей