3.1.2. Эрадикация H. pylori

- Пациентам детского возраста с гастритом и дуоденитом, у которых выявлена инфекция НР, рекомендуется проведение эрадикационной терапии по абсолютным показаниям (наличие эрозивных и/или атрофических изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, указание в анамнезе на наследственную отягощенность по язвенной болезни или раку желудка у родственников) и относительным показаниям (любые HP-ассоциированные варианты хронического гастродуоденита, протекающие с выраженной клинической симптоматикой и/или обширной обсемененностью HP слизистой оболочки желудка по данным гистологического исследования, любые HP-ассоциированные варианты гастродуоденальной патологии у родственников, пожелавших провести курс эрадикационной терапии (после обследования)) с целью дифференцированного подхода к терапии с учетом пользы и рисков проводимого лечения [54, 95, 109].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: в отличие от взрослых, для которых эрадикация HP требуется в любом случае, независимо от наличия симптомов или повреждения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны [10, 95, 120], для детской популяции используется дифференцированный подход к определению необходимости проведения антихеликобактерной терапии, что особенно актуальной для детей раннего возраста, когда присутствуют ограничения для приема антисекреторных и антибактериальных препаратов системного действия, а также высок риск реинфекции HP. В популяциях с высокой распространенностью инфекции частота повторного заражения среди детей младшего возраста после успешной ликвидации может быть значительной. Исследование, проведенное в Боливии среди населения с высокой распространенностью заболевания и низким уровнем дохода, показало, что частота повторного заражения через 1 год после успешного лечения составляет 20% у детей младше 10 лет и 8% у детей старшего возраста и подростков [133]. В Латинской Америке уровень повторного заражения через 1 год составляет 11% [134], а в Германии (страна с низкой распространенностью HP) - 2,3% в год [135]. Риск развития рака, ассоциированного с H. pylori, или лимфомы слизистой оболочки, ассоциированной с лимфоидной тканью, в детском возрасте в Европе и Северной Америке крайне низок. Соотношение риска и пользы эрадикационной терапии может варьироваться в разных регионах. В регионах с высоким уровнем заболеваемости раком желудка, таких как Китай или Япония, польза от лечения, направленного на снижение риска развития рака желудка, может перевешивать риски, связанные с лечением [137]. В западных странах имеются эпидемиологические данные о том, что инфекция H. pylori, особенно у детей младшего возраста, может быть связана со снижением распространенности аллергических заболеваний, в частности бронхиальной астмы [138 - 141]. Таким образом, решение о лечении гастрита и дуоденита, ассоциированного с H. pylori, обнаруженного случайно во время проведения ЭГДС, при отсутствии эрозивно-язвенным поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, должно быть тщательно обсуждено с пациентом и членами его семьи с учетом потенциального риска и пользы лечения у каждого конкретного пациента.

- Пациентам с гастритом и дуоденитом, инфицированным HP, рекомендуется предварительное микробиологическое (культуральное) исследование биоптатов слизистой желудка на хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) с определением чувствительности к антибактериальным препаратам с целью индивидуального подбора схемы лечения и повышения эффективности эрадикации HP (таблица 1) [109].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Использование микробиологического (культурального) исследования биоптатов слизистой желудка на хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) с определением чувствительности к антибактериальным препаратам (методом разведений или E-теста) и ПЦР для определения мутаций, кодирующих резистентность к кларитромицину**, метронидазолу**, #тетрациклину, желательно при назначении даже первой линии терапии у детей и абсолютно показано при неудачном результате терапии первой и второй линии для индивидуального подбора терапии [10, 54, 95, 109].

При отсутствии технической возможности проведения бактериологического исследования, ПЦР (Определение ДНК хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) в биоптатах слизистой желудка методом ПЦР) или FISH-теста - метод флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) (отсутствует в утвержденной Номенклатуре медицинских услуг), выбор схемы лечения должен быть основан на данных о распространенности устойчивых штаммов H. pylori в конкретном регионе.

Таблица 1

Схемы эрадикации с учетом установленной антибиотикорезистентности HP

Условные обозначения:

АМО - амоксициллин**,

КЛА - кларитромицин**,

МЕТ - метронидазол**,

ИПН - ингибиторы протонного насоса (#омепразол**, #рабепразол, #эзомепразол**),

Т - #тетрациклин,

В** - висмута трикалия дицитрат**

Рекомендуемые дозы препаратов представлены в таблице 2 [95, 109]

С учетом технических трудностей осуществления индивидуального подбора противомикробных препаратов системного действия для лечения преимущество отдается схеме, назначаемой при неизвестной чувствительности HP к этим препаратам.

- Пациентам с гастритом и дуоденитом, инфицированным HP, в случае невозможности определения чувствительности микроорганизма к противомикробным препаратам системного действия в качестве терапии первой линии рекомендуется использование эмпирически выверенных эффективных схем эрадикационной терапии [95, 109].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий:

Следует использовать одну из следующих схем:

- ИПН + АМО** + КЛА** (+ В**)

- ИПН + КЛА** + МЕТ** (+ В**)

- ИПН + АМО** + МЕТ** (+ В**)

- ИПН + АМО** или КЛА** + Нифурател

- ИПН + АМО** + Джозамицин** (последовательное назначение антибиотиков по 7 дней) (+ В**) (для второй линии терапии)

- ИПН + #Т + В** + МЕТ** (с 8 лет)

Условные обозначения: АМО** - амоксициллин**, КЛА** - кларитромицин**, МЕТ** - метронидазол**, ИПН - ингибиторы протонного насоса (#омепразол**, #рабепразол, #эзомепразол**), Т - #тетрациклин*, В** - висмута трикалия дицитрат**

При отсутствии данных о чувствительности HP к противомикробным препаратам системного действия возможно увеличение стандартной дозы амоксициллина** в 1,5 раза (в соответствии с рекомендациями ESPGHAN) или применение последней схемы (ESPGHAN) [109]. Висмута трикалия дицитрат ** может быть добавлен как компонент в тройные схемы уже на первой линии для детей с 4 лет. Длительность лечения - 14 дней. Прием ИПН (по АТХ-классификации: ингибиторы протонового насоса (A02BC): #омепразол**, #рабепразол, #эзомепразол**) или висмута трикалия дицитрата** не пролонгируется более 14 дней без особых показаний.

#Тетрациклин может быть введен в схемы эрадикации с учетом возрастных ограничений (с 8 лет). Отечественный и зарубежный опыт современных препаратов #тетрациклина показывает его эффективность и безопасность [95, 109].

Хотя фуразолидон является недорогим и высоко эффективным в отношении H. pylori препаратом, к которому, практически не встречается ни первичная, ни вторичная резистентность, высокая частота серьезных побочных эффектов (тошнота, рвота и др.) не позволяет рекомендовать его в педиатрической практике [142, 143]. По данным немногочисленных исследований у взрослых и детей, эффективность 3-х-компонентных схем, включавших нифурател в комбинации с амоксициллином**, ИПН или другие препараты для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ГЭРБ (A02BX) (препаратов висмута) составляет 82,9 - 86,0% [144 - 146]. Следует, однако, отметить отсутствие мета-анализов по данному вопросу.

Имеются данные о возможности применения джозамицина** (таблетки диспергируемые, детям весом > 10 кг) в качестве альтернативы кларитромицину**, у детей - в схемах последовательной терапии [118], показания к применению при хеликобактерной инфекции у детей включены в инструкцию к препарату.

Последовательная терапия, не имеющая преимуществ перед классическими схемами с одновременным приемом препаратов, может быть предложена пациенту исключительно для повышения приемлемости в случаях нежелания родителей или самого пациента по тем или иным соображениям следовать стандартным схемам лечения. Тем не менее ряд авторов рекомендуют последовательную терапию в схемах первой линии [147, 148].

Следует обратить внимание, что не все ингибиторы протонного насоса разрешены у детей и не все из них имеют показания: язвенная болезнь или применение в схемах эрадикации HP.

- Пациентам с гастритом и дуоденитом, инфицированным HP, если после первого курса лечения эрадикация HP не достигнута (контроль следует осуществлять через 4 - 6 недель после окончания схемы), повторная терапия проводится не сразу, а при последующем обострении с целью обеспечения максимальной безопасности лечения [109].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Выбор схемы терапии, при возможности, должен производиться на основании данных посева HP и индивидуального определения его чувствительности к антибиотикам (см. раздел 2). Если это сделать невозможно, применяется квадротерапия: ИПН с #тетрациклином, метронидазолом** и висмутом, либо схемы с включением производных нитрофурана) [95].

Рекомендуемые схемы терапии (при условии, что они не использовались ранее):

- В** + ИПН + АМО** + КЛА**

- В** + ИПН + АМО** или КЛА** + нифурател

- ИПН + #Т + В** + МЕТ**

Длительность лечения - 14 дней.

Условные обозначения: АМО** - амоксициллин**, КЛА** - кларитромицин**, МЕТ** - метронидазол**, ИПН - ингибиторы протонного насоса, Т - #тетрациклин, В** - висмута трикалия дицитрат**

- Пациентам с гастритом и дуоденитом, являющимися H. pylori-позитивными и имеющими показания для проведения эрадикационной терапии рекомендуется обеспечить приверженность к назначенному лечению (комплаенс), в том числе за счет беседы с родителями/законными представителями с целью достижения максимальной эффективности эрадикации возбудителя [95, 107, 109, 118, 149, 150].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Комплаенс следует рассматривать как ключевой фактор успеха эрадикационной терапии H. pylori. В контролируемом исследовании было показано, что при приеме более 60% назначенных препаратов эрадикация инфекции составила 96%, при приеме менее 60% (низкий комплаенс) - 69% [149]. В широкомасштабном рандомизированном контролируемом исследовании процент эрадикации снизился при низком комплаенсе (принято менее 80% назначенных препаратов) на 34%, причем у некомплаентных пациентов персистенция H. pylori наблюдалась в 59% случаев [150]. Следует уделить время тому, чтобы проконсультировать пациента и/или его родственников, объяснить, как принимать комплексную лекарственную терапию и оценить возможные побочные эффекты антибиотикотерапии. Следует специально отметить необходимость завершения лечения и приема предписанной суммарной дозы лекарственных средств, а также необходимость контрольного обследования для оценки эффективности эрадикации.

- При выявлении у пациента детского возраста инфекции HP и наличии показаний к эрадикации с целью предотвращения реинфекции рекомендуется провести беседу о необходимости обследования на наличие HP всех членов семьи и селективно назначить эрадикационную терапию HP-позитивным детям при наличии показаний (см. выше), взрослые HP-позитивные направляются на консультацию к соответствующему специалисту [151]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: Повторное заражение H. pylori чаще встречается у детей, чем у взрослых, и общепризнано, что семья играет важную роль в первичном детском заражении. При обследовании пятидесяти семей, в каждой из которых был зарегистрирован основной случай инфицирования H. pylori у детей (средний возраст 9,48 лет) при длительном наблюдении (в среднем 62,2 месяца) частота повторного инфицирования составила 2,4% на пациента в год в группе наблюдения и 0,7% на пациента в год в группе, где проводилась эрадикация всех инфицированных взрослых (p = 0,31) [151].