3.3.1 Хирургическое лечение

- Пациентам с грыжей переднего отдела диафрагмы рекомендуется хирургическое лечение - лапароскопическая коррекция грыжи с иссечением грыжевого мешка [93 - 95].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: Лечение грыж переднего отдела диафрагмы только оперативное. В мировом хирургическом сообществе наиболее спорным аспектом коррекции грыж переднего отдела диафрагмы является выбор оперативного доступа. В настоящее время существует тенденция в использовании минимальноинвазивных методов.

Большинство коллег предпочитают лапароскопический доступ, отмечая его преимущества:

- относительная простота и безопасность

- хороший обзор обоих куполов диафрагмы

- возможность рассечения спаек и сращений между сальником и органами

- низкая частота конверсий и осложнений [95 - 97].

Лапароскопическая методика дополнительно позволяет уменьшить травматизацию тканей, потребность в послеоперационной аналгезии, сократить сроки госпитализации и реабилитации [93].

Торакоскопический доступ, предоставляющий возможность более прецизионного рассечения внутригрудных спаек, обладает рядом недостатков: существующим риском не обнаружить двустороннюю грыжу, а также менее оптимальными условиями для работы при иссечении грыжевого мешка. Все это ограничивает использование данного доступа в лечении пациентов с грыжами переднего отдела диафрагмы [94].

Открытые методики коррекции грыж переднего отдела диафрагмы в настоящее время становятся менее актуальными в использовании, хотя стоит отметить оптимальность трансстернального доступа в случае симультанной коррекции грыжи переднего отдела диафрагмы и сочетанного порока сердца [98].

Иссечение грыжевого мешка является обязательным этапом операции, чтобы избежать формирования кисты в оставленной полости и для профилактики рецидива заболевания. Опасения, связанные с иссечением грыжевого мешка, обусловлены возможностью интраоперационных осложнений в виде пневмоторакса и пневмомедиастинума с дыхательными или циркуляторными расстройствами, повреждения перикарда и структур средостения [95]. Хотя ряд хирургов предпочитают оставлять грыжевой мешок in situ, ссылаясь на отсутствие доказательств о существовании корреляции между частотой рецидивов и оставлением мешка [94]. Также сторонники оставления грыжевого мешка отмечают уменьшение времени операции и риска возникновения интраоперационных осложнений, таких как кровотечение из спаек, повреждения диафрагмального нерва, перикарда и плевры [26, 99].

Наиболее оптимальный способ пластики диафрагмы заключается в наложении погружных U-образных узловых швов, проходящих сквозь переднюю брюшную стенку (грудную стенку в случае торакоскопии) и фиксирующих к ней диафрагму. В некоторых случаях можно использовать дополнительную фиксацию диафрагмы к ребру. Наряду с использованием U-образных швов [27, 28, 100], некоторые предпочитают П-образные швы, считая их более надежными [98, 101].

Заплаты при пластике диафрагмы у детей с грыжами переднего отдела диафрагмы применяются нечасто [96, 102]. Однако Y.W.Tan et al. связывают использование заплат с уменьшением риска возникновения рецидива [94]. Известны послеоперационные осложнения, связанные с аутопластикой диафрагмы: легочная гипертензия и дыхательная недостаточность, развитие гемо/пневмоторакса [103]. Ряд исследователей отметили рецидив после ушивания грыжи Морганьи-Ларрея в 2,8 - 5,7% случаев независимо от открытых и мини-инвазивных вмешательств с уменьшением количества осложнений при использовании сетки [29, 102].