Антибактериальные препараты

- Не рекомендуется применение антибактериальных препаратов системного действия при неосложненном течении заболевания, однако при развитии ОРДС и присоединении вторичной бактериальной инфекции по определенным критериям назначения антибактериальных препаратов является обязательным компонентом терапии [1 - 4, 7, 8 - 12].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Лечение бактериальной пневмонии в данных рекомендациях не рассматривается, проводится в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению внебольничной пневмонии у взрослых!

- Рекомендовано назначение системных глюкокортикостероидов (#дексаметазон**, #метилпреднизолон**) пациентам с ВП с явлениями острой дыхательной недостаточности [51 - 55].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Глюкокортикостероиды (ГКС) являются препаратами первого выбора для лечения больных с цитокиновым штормом, они угнетают все фазы воспаления, синтез широкого спектра провоспалительных медиаторов, увеличение концентрации которых в рамках цитокинового шторма ассоциируется с неблагоприятным прогнозом при COVID-19 и риском развития ОРДС.

Для терапии среднетяжелой и тяжелой форм ВП с дыхательной недостаточностью могут применяться различные схемы введения ГКС: #дексаметазон** в дозе 6 - 20 мг/сутки внутривенно в зависимости от тяжести состояния пациента за 1 - 2 введения; #метилпреднизолон** в 125 мг мг/введение/внутривенно каждые 12 ч. или 250 - 500 мг/введение/внутривенно одномоментно.

Максимальная доза ГКС применяется в течение 3 - 4 суток, а затем снижается при стабилизации состояния (купирование лихорадки, стабильное снижение уровня CРБ, активности АЛТ и/или АСТ, ЛДГ сыворотки крови) на 20 - 25% на введение/сутки в первые 2 суток, далее - на 50% каждые 1 - 2 суток до полной отмены. Терапия ГКС более 10 суток не рекомендована.

Пациенты, получающие ГКС, должны находиться под наблюдением на предмет возникновения побочных эффектов. К ним относятся: гипергликемия, артериальная гипертензия, эрозивно-язвенное поражение верхних отделов ЖКТ.

ГКС необходимо применять с осторожностью при: сахарном диабете, гипертонической болезни, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, ожирении, признаках активной бактериальной инфекции, тромботических нарушениях.

- Рекомендуется всем пациентам с ВП и признаками ОДН проведение оксигенотерапии с целью предотвращения и устранения гипоксии [1 - 4, 7, 56 - 60, 102 - 109].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при появлении признаков ОДН (SpO₂ < 92%) необходимо обеспечить ингаляцию кислорода через носовые катетеры или лицевые маски. В зависимости от клинической ситуации (степень гипоксемии, ответ на кислородотерапию), используются различные системы доставки кислорода: назальные канюли низкого потока (FiO₂ = 0,25 - 0,4); лицевая маска (FiO₂ = 0,35 - 0,5) или назальные канюли высокого потока с применением аппаратов для высокопоточной оксигенации (ВПО). Начинают со средней скорости потока (5 - 7 л/мин), при необходимости увеличивая до 10 л/мин, чтобы обеспечить приемлемый уровень оксигенации крови (paO₂ > 60 мм рт. ст., SpO₂ > 92%).

- Рекомендуются всем пациентам с вирусной пневмонией и выраженными нарушениями газообмена интубация трахеи и искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с целью обеспечения адекватного газообмена [1 - 4, 7, 56 - 60, 102 - 109]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Основными показаниями для инвазивной ИВЛ являются остановка дыхания, нарушения сознания, психомоторное возбуждение, гемодинамические расстройства, отсутствие возможности обеспечить проходимость дыхательных путей и плотное прилегание маски, высокий риск аспирации, частота дыхания > 35 в минуту, paO₂/FiO₂ < 300 мм. рт. ст., увеличение paCO₂ > 20% от исходного уровня или более 60 мм. рт. ст.

Задачи респираторной поддержки:

- Коррекция нарушений газообмена (достижение paO₂ в пределах 55 - 80 мм. рт ст., SaO₂ - 88 - 95%);

- Минимизация риска развития баро- и волюмотравмы;

- Оптимизация рекрутирования альвеол;

- Раннее отлучение больного от респиратора;

- Проведение комплекса специальных мероприятий, направленных на ограничение риска распространения вируса от больного к персоналу и другим больным.

- Рекомендовано при крайне тяжелых случаях ОРДС проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) для обеспечения адекватного газообмена [60, 110 - 113].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Быстрота прогрессирования ОРДС диктует необходимость осуществить заблаговременный контакт с центром, располагающим возможностями проведения ЭКМО. ЭКМО проводится в отделениях, имеющих опыт использования данной технологии: стационары, в которых есть специалисты, в т.ч. хирурги, перфузиологи, владеющие техникой канюлизации, настройкой ЭКМО.

Потенциальные показания к ЭКМО:

- Рефрактерная персистирующая <*> гипоксемия: PO₂/FiO₂ < 50 мм рт. ст. (несмотря на FiO₂ > 0,8 + PEEP (<= 20 см H₂O) при Pplat = 32 см H₂O + прональная позиция +/- ингаляционный NO);

--------------------------------

<*> Характер персистирования зависит от динамики процесса (несколько часов для быстропрогрессирующих состояний и до 48 часов в случае стабилизации).

- Давление плато >= 35 см H₂O (несмотря на снижение PEEP до 5 см H₂O и снижение Vt до минимального значения (4 мл/кг) и pH >= 7,15).

Противопоказания к ЭКМО:

- Тяжелые сопутствующие заболевания, с предсказанной продолжительностью жизни больного не более 5 лет;

- Полиорганная недостаточность и SAPS II > 90 баллов или SOFA > 15 баллов;

- Немедикаментозная кома (вследствие инсульта);

- Отсутствие возможности обеспечить венозный или артериальный доступ;

- Индекс массы тела > 40 кг/м².

- Рекомендуется пациентам с ОРДС тяжелой степени и рефрактерной гипоксемией назначение экзогенного сурфактанта (R07AA Легочные сурфактанты) с целью устранения его дефицита [13, 60, 65, 66, 69, 74, 75, 100, 101].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).