2.3.1. Неспецифическая лабораторная диагностика

- Рекомендовано всем пациентам выполнить общий (клинический) анализ крови развернутый с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для комплексной оценки степени тяжести болезни, своевременного выявления осложнений и неотложных состояний, исключения осложнений, вызванных бактериальной инфекцией [1 - 4, 7, 9 - 13].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при неосложненном течении вирусной инфекции характерны нормоцитоз или лейкопения, нейтропения, эозинопения, относительный лимфо- и моноцитоз. При бактериальных осложнениях (пневмония, синусит и т.д.) в крови нарастает лейкоцитоз, палочкоядерный нейтрофилез, увеличивается скорость оседания эритроцитов (СОЭ). При интерстициальном вирусном поражении легких характерны лейкопения, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, анемия и тромбоцитопения.

- Рекомендовано всем пациентам с ВП на всех уровнях оказания медицинской помощи количественное определение уровня C-реактивного белка (CРБ) в сыворотке крови с целью дифференциального диагноза с бактериальной пневмонией, оценки тяжести и прогноза [1 - 4, 7, 9 - 13, 63]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: уровень CРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП. При концентрации CРБ > 100 мг/л его специфичность в подтверждении диагноза ВП бактериальной этиологии превышает 90%. Напротив, при концентрации CРБ < 20 мг/л диагноз бактериальной пневмонии является маловероятным.

- Рекомендовано всем пациентам с ВП выполнение общего (клинического) анализа мочи для выявления наличия почечной дисфункции, декомпенсации сопутствующих заболеваний [1 - 4, 7, 9 - 13]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при неосложненном течении вирусной инфекции патологических изменений нет; при выраженной лихорадке, интоксикационном синдроме возможно увеличение плотности мочи, невыраженные лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия, носящие транзиторный характер, исчезают при нормализации температуры тела и купировании проявлений общей инфекционной интоксикации.

- Рекомендовано всем госпитализированным пациентам с ВП проведение биохимического анализа крови (общетерапевтический) с определением активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, амилазы, исследованием уровня глюкозы, мочевины, креатинина, миоглобина, альбумина, определение активности креатинкиназы, лактатдегидрогеназы, с целью определения органной недостаточности, выявления декомпенсации сопутствующих заболеваний, для назначения и коррекции фармакотерапии [1 - 4, 7, 9 - 13, 64, 65, 66].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, что оказывает влияние на выбор лекарственных препаратов и режим их дозирования [64]. Увеличение концентрации ЛДГ, КФК и миоглобина может свидетельствовать в пользу вирусного поражения легких в рамках тяжелого гриппа. Определение данных показателей может быть использовано как с дополнительной диагностической целью (рост концентрации миоглобина (инфекционный рабдомиолиз) сопровождается развитием острого повреждения почек), так и для решения вопроса о привлечении методов экстракорпоральной детоксикации [65, 66].

- Рекомендовано всем госпитализированным пациентам с тяжелой и осложненной вирусной пневмонией, проведение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза): активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновое время по Квику, тромбиновое время и/или фибриноген, D-димер (количественным методом) для комплексной оценки степени тяжести болезни и назначения терапии [1 - 4, 7, 9 - 11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: возрастание D-димера в 3 - 4 раза выше возрастной нормы и удлинение протромбинового времени, особенно при тяжелом течении (снижение % протромбина), увеличение фибриногена имеет клиническое значение.

- Рекомендовано исследование маркеров воспалительной реакции (фибриногена, прокальцитонина, тропонина, ферритина) пациентам с тяжелым и осложненным течением ВП для оценки тяжести течения, и прогноза заболевания [12 - 16, 67, 68].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: в качестве "точки принятия решения", свидетельствующей в пользу бактериальной инфекции рекомендовано использовать показатель ПКТ - 0,5 нг/мл и выше. В случае тяжелого течения заболевания, определение ПКТ наряду с CРБ является обязательным. Уровень ПКТ коррелирует с тяжестью течения пневмонии [67] и может служить дополнительным критерием (наряду с CРБ) в плане дифференциальной диагностики между вирусным поражением легких и вторичной (бактериальной) пневмонией. В случае поражения легких у пациентов с SARS-CoV-2, острой интерстициальной пневмонии - ОИП (при системных заболеваниях соединительной ткани - ревматоидный артрит, системная красная волчанка и пр., "метотрексатовое легкое" и др.), нередко наблюдается высокий уровень CРБ, лейкоцитоз, однако уровень ПКТ остается в пределах нормальных значений [7, 50 - 52, 62, 63, 66, 67, 68].

- Рекомендуется всем госпитализированным пациентам с ВП и признаками ОДН (SpO2 < 92% на фоне дыхания атмосферным воздухом по данным пульсоксиметрии) исследование кислотно-основного состояния и газов крови с определением paO2, paCO2, pH, бикарбонатов, лактата для оценки наличия и выраженности ДН, метаболических нарушений, оптимизации респираторной поддержки [12, 16, 17, 18, 19]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Исследование paO2, PaCO2, pH, бикарбонатов позволяет более точно определить наличие и выраженность ДН и метаболических нарушений, оптимизировать респираторную поддержку. Повышение уровня лактата артериальной крови является маркером гипоперфузии и неблагоприятного прогноза при ТВП.