3.2. Немедикаментозная терапия

При лечении ПУ акцент делается на использовании психотерапевтических программ [66 - 73]. Лекарственные средства назначаются по строгим показаниям.

Цель терапии ПУ: достижение пациентом состояния выздоровления [54], которое оценивается в терминах снижения вреда, причиняемого привычным употреблением ПАВ; формирования значимого сокращения употребления либо отказа от ПАВ; воздержания от совершения психоактивных действий и объективного изменения поведенческих паттернов ПУ [75; 76].

Задача терапии: профилактика формирования синдрома зависимости.

Тактика терапии: проведение комплексного психотерапевтического и, по необходимости, медикаментозного лечения.

Алгоритм лечебных мероприятий включает в себя: (1) проведение психотерапии; (2) назначение фармакотерапии по показаниям; (3) назначение терапии, направленной на лечение соматических нарушений, по показаниям; (4) мониторинг состояния.

Необходимо соотносить показатель "вред-польза", поскольку вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений применения лекарственных средств существенно возрастает в связи с возможным наличием в организме ПАВ и их метаболитов.

Прагматические цели и задачи терапии определяются рядом факторов, наиболее значимыми из которых являются:

1. Характер пагубных последствий при потреблении ПАВ (острые/хронические);

2. Социодемографические характеристики пациента;

3. Уровень личностного и социального функционирования пациента (характерологические особенности; особенности эмоциональной и когнитивно-интеллектуальной сферы; особенности мотивационной сферы, волевые качества; особенности семейных и межличностных отношений);

4. Наличие коморбидных психических или соматических заболеваний;

5. Наличие суицидального риска;

6. Этап процесса изменения, на котором находится пациент, и соответствующий уровень мотивации и готовности к изменению;

7. Наличие особых проблемных зон, требующих первоочередной психотерапевтической проработки.

На основании указанных факторов выделяются мишени психотерапии - дисфункциональные феномены, подлежащие коррекции в рамках психотерапевтических отношений, то есть осознаваемые психотерапевтом цели взаимодействия [77 - 81] (Приложение А3.1).

Психотерапия ПУ подразумевает обязательное формирование неспецифических терапевтических факторов лечения [80; 82; 83], которые не зависят от метода применяемой психотерапии (Приложение А3.2).

Под психотерапевтической помощью в лечении пациентов с ПУ подразумеваются: психодиагностическое обследование (клинико-психологическое психодиагностическое обследование); индивидуальная, групповая и семейная психотерапия; индивидуальное, групповое и семейное ПК (индивидуальное клинико-психологическое консультирование; групповое клинико-психологическое консультирование; семейное клинико-психологическое консультирование); психокоррекционная работа (индивидуальная клинико-психологическая коррекция; групповая клинико-психологическая коррекция) и когнитивная реабилитация (КР) (клинико-психологический тренинг; социально-реабилитационная работа; клинико-психологическая терапия средой); обучение техникам осознанности и релаксационным техникам (процедуры по адаптации к условиям микросреды; процедуры по адаптации к условиям макросреды) (Приложение А3.3). При этом, в основе психотерапии ПУ лежат краткосрочные психотерапевтические вмешательства (краткосрочные интервенции - КИ) [84 - 91]. По показаниям (наличие сочетанных психических и поведенческих расстройств, затрудняющих отказ от пагубного употребления ПАВ) и при наличии соответствующего запроса пациента ему может быть предоставлена расширенная психотерапевтическая помощь.

Психотерапевтическая помощь предоставляется в индивидуальном, парном (работа с семьей) и групповом формат (Приложение А3.4), которые обладают сравнимой эффективностью при лечении наркологических заболеваний (включая ПУ) и сходными неспецифическими факторами изменения [92; 93; 94].

Психотерапевтическая помощь пациентам с ПУ может предоставляться врачом-психотерапевтом, врачом психиатром-наркологом, медицинским психологом под руководством врача-психотерапевта (Приложение А3.5). В организации и проведении психотерапевтических мероприятий участвуют также специалисты по социальной работе, социальные работники, консультанты по химической зависимости под руководством врача (Приложение А3.5).

- Рекомендуется использование психотерапии в качестве основной формы наркологической помощи пациентам с пагубным употреблением [66 - 73; 84; 85; 88; 94 - 98].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Предполагается проведение от 2 до 15 сеансов психотерапии, направленной на профилактику и/или коррекцию пагубного употребления психоактивных веществ. Указанное число сеансов включает:

- 1 - 3 сеанса психотерапии, ориентированной на усиление мотивации к проводимой психотерапии и медикаментозной терапии последствий ПУ; и

- 1 - 3 сеанса психотерапии, ориентированной на усиление комплаенса к проводимой психотерапии и медикаментозной терапии последствий ПУ; и/или

- 1 - 3 сеанса личностно-ориентированной психотерапии для коррекции основных личностных факторов ПУ; и/или

- 1 - 3 сеанса психотерапии, ориентированной на формирование навыков эмоциональной саморегуляции, релаксации, совладания со стрессом; и/или

- 1 - 3 сеанса психотерапии, для формирования навыков самоконтроля и произвольного торможения импульсивного поведения.

Общая длительность психотерапии зависит от выбранного метода; уровня владения специалиста, предоставляющего психотерапевтическую помощь, конкретными методами психотерапии; индивидуальных особенностей пациента, цели и задач психотерапии.

- Рекомендуется проведение психотерапии, ориентированной на усиление мотивации к психотерапии пагубного употребления психоактивных веществ и медикаментозной терапии его последствий, всем пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ [99; 100; 101; 102].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендуется проведение психотерапии, ориентированной на усиление комплаенса к проводимой медикаментозной терапии последствий пагубного употребления, для пациентов с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ [103 - 111].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Последствия пагубного употребления психоактивных веществ включают ряд серьезных соматических заболеваний, включая: травмы, острые отравления, аспирационную пневмонию, эзофагит, гастрит, панкреатит, сердечную аритмию, нарушения мозгового кровообращения, миопатию, рабдомиолиз, болезни печени (гепатит; жировой гепатоз, цирроз), периферическую нейропатию, энцефалопатию, остеопороз, кожные заболевания, гипертензию, сексуальную дисфункцию, сепсис, вирусные гепатиты (B и C), ВИЧ-инфекцию и др. Лечение при данных заболеваниях требует непрерывного приема медицинских препаратов, однако режим лечения часто нарушается потребителями ПАВ, что приводит к усугублению имеющихся расстройств.

- Рекомендуется проведение личностно-ориентированной психотерапии для коррекции основных личностных факторов пагубного употребления психоактивных веществ всем пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ [94; 112; 113; 114].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется проведение психотерапии, ориентированной на формирование навыков эмоциональной саморегуляции, релаксации, совладания со стрессом с целью формирования здоровых стратегий совладания со стрессом, исключающих употребление психоактивных веществ, всем пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ [115; 116; 117; 118; 119; 120; 121].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется проведение психотерапии для формирования навыков самоконтроля и произвольного торможения импульсивного поведения у пациентов с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ и имеющих выраженные проблемы с контролем импульсов и другие дефициты исполнительных функций [122; 123; 124; 125; 126; 127].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендуется проведение, как минимум, 1 - 5 сеансов семейной психотерапии и/или консультирования для профилактики дальнейшего потребления психоактивных веществ пациентамис диагнозом пагубного употребления, либо находящимися в группе риска родственниками таких пациентов [128; 129; 130; 131; 132; 133].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Длительность психотерапии зависит от выбранного метода, особенностей семейной системы пациента, наличия у пациента с ПУ родственников, находящихся в группе риска развития ПУ, цели и задач психотерапии.

- Рекомендуется при применении любых методов психотерапии со всеми пациентами с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ формировать эмпирически обоснованные неспецифические факторы психотерапевтического лечения для обеспечения максимальной эффективности психотерапевтического воздействия [134; 135; 136; 137].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Указанные факторы включают терапевтический альянс; эмпатию, конгруэнтность и безусловное принятие со стороны специалиста; обратную связь (пациенту и со стороны пациента); эффект ожиданий; групповую сплоченность (в случае групповых форм работы). См. Приложение А3.2.

- Рекомендуется формировать терапевтический альянс в психотерапии пациентов с пагубным употреблением психоактивных веществ для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия [134; 135; 138 - 144; 147].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Построение терапевтического альянса в терапии пациентов с ПУ является значимой, но не приоритетной задачей, поскольку краткосрочный формат лечения ПУ может препятствовать установлению высококачественных, длительных терапевтических отношений. См. Приложение А3.2.

- Рекомендуется в психотерапии пациентов с пагубным употреблением психоактивных веществ использовать эмпатический стиль общения для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия и контроля отсева пациентов из лечения [145 - 153; 175].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: дефицит эмпатии и высоко конфронтирующий стиль приводят к возникновению ятрогенных эффектов психотерапии и снижению комплаенса пациентов с ПУ.

- Рекомендуется предоставлять пациентам с пагубным употреблением психоактивных веществ обратную связь по результатам скрининга моделей употребления психоактивных веществ для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия [66; 101; 153 - 157].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Рекомендации к проведению скрининга смотрите ниже в разделе "Рекомендации к организации психотерапевтического процесса в лечении ПУ: психодиагностическое обследование".