2.4. Инструментальные диагностические исследования

Выбор методики визуализации должен быть основан на ее доступности, наличии соответствующих навыков у персонала и степени инвазивности конкретного исследования.

- Всем пациентам с клиническими симптомами, характерными для ХП, при первичном обращении к врачам любого профиля, рекомендуется дальнейшее целенаправленное обследование с использованием методов лучевой диагностики для подтверждения или исключения ХП [58, 84 - 86].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: характерная клиническая картина, аномальные результаты функциональных тестов ПЖ, позволяет клиницисту рассматривать диагноз ХП как возможный или неопределенный (т.е. клиническое подозрение на ХП), что требует использования более точных лучевых методов исследования для подтверждения диагноза.

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить только выраженную кальцификацию в проекции ПЖ. Данный метод является устаревшим. Согласно результатам проведенных исследований обзорная рентгенография в 30 - 40% случаев позволяла выявить кальцификацию ПЖ или внутрипротоковые конкременты, особенно при исследовании в косой проекции. Формально, такая находка ранее исключала необходимость дальнейшего обследования для подтверждения диагноза хронического панкреатита [87]. При этом, следует помнить, что кальциноз ПЖ чаще всего встречается при алкогольном, наследственном ХП и редко - при идиопатическом панкреатите [38]. Более того, кальцификация возможна и при раке ПЖ, что в сочетании с низкой чувствительностью не позволяет рекомендовать данную методику как конкурентоспособную и имеющую диагностическую ценность.

- Для первичного скрининга пациентов с клиническими симптомами, характерными для ХП, для исключения других причин боли в животе, рекомендуется трансабдоминальное УЗИ (ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)) в связи с неинвазивным характером метода, простотой выполнения, достаточной специфичностью в определении основных проявлений ХП - увеличения размеров ПЖ, наличия расширения протока ПЖ, вирсунголитиаза и кальциноза паренхимы, постнекротических кист [58, 84, 85, 88].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 1

Комментарии: трансабдоминальное УЗИ выступает в качестве метода первичного скрининга по поводу необъяснимой боли в животе. Этот метод позволяет выявить свободную жидкость в брюшной полости, оценить состояние печени, билиарного тракта, почек, заболевания которых может имитировать ХП или сопутствовать ему, в некоторых случаях - исключить хирургические или гинекологические заболевания.

УЗИ имеет недостаточно высокую чувствительность при диагностике ХП - 67%; (95% ДИ: 53% - 78%), что является определенно недостаточным для диагностики ХП. Специфичность УЗИ в диагностике ХП составляет 98%; (95% ДИ: 89% - 100%). [89]. Исследование должно включать осмотр всех органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. Характерными ультразвуковыми признаками ХП, выявляемыми в B-режиме, являются повышение эхогенности паренхимы, неоднородность структуры за счет множественных гиперэхогенных тяжей - участков фиброза, наличие кальцинатов паренхимы и конкрементов в протоках ПЖ, диаметр ПП более 2 мм, постнекротические кисты. Диффузные изменения паренхимы ПЖ и увеличение ее размеров без перечисленных выше изменений не позволяют утверждать о наличии ХП [90]. Трансабдоминальное УЗИ способно подтвердить диагноз ХП на поздней стадии, выявить кальцификацию ПЖ и внутрипротоковые кальциевые конкременты (в случае, если их размер превышает 5 мм), псевдокисты, дилатацию ГПП и его боковых ветвей, атрофию паренхимы ПЖ [49, 91, 92].

- Пациентам с установленным диагнозом бессимптомной псевдокисты ПЖ, рекомендуется проведение трансабдоминального УЗИ (ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)) в динамике в рамках наблюдательной тактики ведения этих пациентов с целью своевременной диагностики возможных осложнений [49, 91, 93].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: благодаря высокой чувствительности к жидкостным образованиям УЗИ является методом выбора для наблюдения за пациентами с псевдокистами ПЖ.

- В случае отсутствия признаков ХП при трансабдоминальном УЗИ рекомендовано продолжение диагностического поиска - выполнение других инструментальных исследований - КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием, по показаниям - МРТ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография/магнитно-резонансная томография поджелудочной железы/магнитно-резонансная томография органов брюшной полости/магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием) и/или эндосонографии панкреатобилиарной зоны (ЭСПБЗ) [86].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: на сегодняшний день можно утверждать, что трансабдоминальное УЗИ не способно выявить ХП на ранних стадиях [94], существенно уступая МРТ, КТ и ЭСПБЗ качеством изображения, пространственным и контрастным разрешением. Таким образом, отрицательный результат УЗИ не исключает даже наличие конкрементов ПЖ. В разных клинических ситуациях возможно выполнение МРТ различного объема.

Таблица 2. Изменения ПЖ при ХП по данным лучевых методов диагностики [95]

- Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием (с обязательным выполнением нативной, артериальной, венозной, отсроченной фаз исследования, как этого требует панкреатический протокол и фиксацией данных на твердый носитель) является методом выбора в диагностике ХП и рекомендуется всем пациентам с целью выявления специфических изменений ПЖ. Выполнение КТ рекомендовано всем пациентам, страдающим ХП, не позднее чем через 2 недели от момента первичного обращения [49, 86, 96, 97].

Указанная рекомендация предназначена для медицинских организаций 3 уровня.

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 4.

Комментарии: КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием является методикой выбора для первичной диагностики ХП, значимо превосходит по диагностической ценности трансабдоминальное УЗИ и более доступна в России сегодня, относительно других методов - ЭСПБЗ и магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии (МРХПГ) с секретином. Для эффективного использования всех возможностей КТ, надежной диагностики отека, некроза, опухолей ПЖ, большое значение имеет выполнение исследования с внутривенным болюсным усилением и сканированием всех фаз контрастного исследования. Нативная фаза компьютерной томограммы необходима для выявления конкрементов ПЖ, артериальная - с целью визуализации ложных аневризм бассейна селезеночной, гастродуоденальной артерии, венозная - с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ПЖ (IPMN II типа), отсроченная - для определения степени фиброзных изменений паренхимы ПЖ.

КТ с внутривенным контрастированием позволяет обнаружить зоны некроза ПЖ (отсутствие накопления контрастного вещества). Чувствительность метода при диагностике ХП составляет 75 - 90% специфичность - 85 - 90% [49]. При обострении ХП КТ с внутривенным контрастированием способна подтвердить диагноз, оценить тяжесть обострения и выявить наличие осложнений. Кембриджская классификация степени тяжести ХП по данным КТ и УЗИ представлена в приложении А3 (таблица 4) [88].

- Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием рекомендуется как наиболее эффективный метод определения локализации конкрементов и внутрипротоковых камней ПЖ, а также для дифференциальной диагностики ХП и опухолей ПЖ при их размере более 5 мм у пациентов с ХП. Отсутствие изменений ПЖ при КТ не означает отсутствие ХП на ранней стадии, однако, подобная вероятность существенно ниже относительно применения трансабдоминального УЗИ [85, 88, 89].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 1.

Комментарии: данными КТ, указывающими на ХП, являются атрофия железы, наличие конкрементов в протоках, дилатация протока ПЖ, интра- или перипанкреатические кисты, утолщение перипанкреатической фасции и тромбоз селезеночной вены [98]. КТ может выявить признаки, указывающие на вероятный ХП: неоднородность структуры, нечеткость контуров и увеличение размеров ПЖ [99].

- У пациентов с рецидивирующей абдоминальной болью при отрицательных результатах КТ рекомендуется проведение эндосонографии панкреатобилиарной зоны (ЭСПБЗ) для дифференциальной диагностики ХП и других воспалительных и опухолевых заболеваний ПЖ, а также с целью получения информации о состоянии двенадцатиперстной кишки при наличии ее кистозно-воспалительной трансформации [100 - 103].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 4.

Комментарии: эндоскопическая ультрасонография является наиболее чувствительным методом для выявления ХП на ранней стадии [100, 101]. ЭСПБЗ - минимально инвазивный метод визуализации, использующийся и с лечебной целью [91]. Степень выраженности ХП оценивается по классификации, принятой в 2007 году (Rosemont classification) [100, 101]. Критерии Rosemont включают в себя: 6 паренхиматозных признаков, отражающих состояние паренхимы органа, которые делятся на большие (А, Б) и малые (Приложение А3): гиперэхогенные очаги с тенью, дольчатость по типу "пчелиных сот", дольчатость без признака "пчелиных сот", гиперэхогенные очаги без тени, гиперэхогенные тяжи, кисты и 5 протоковых критериев, которые так же делятся на большой А признак и малые признаки: наличие конкрементов, дилатация ГПП, расширение боковых ветвей, неравномерность главного протока, гиперэхогенность стенок протока. Выделяют 4 группы признаков по достоверности диагноза ХП: определенный, предположительный, неопределенный и норма. Использование эластографии и/или контрастирования в ходе ЭСПБЗ может повышать чувствительность метода в выявлении ХП и дифференциальной диагностике с опухолями [104].

Дифференциальная диагностика между воспалительным и злокачественным образованием, а также раннее выявление злокачественного образования у пациентов с диагностированным ХП остается трудной задачей для всех методов визуализации, однако методом, дающим наиболее точную характеристику тканей, является ЭСПБЗ с тонкоигольной пункционной биопсией [105].

Под эндосонографическим контролем может быть произведена диагностическая пункционная биопсия (биопсия поджелудочной железы пункционная под контролем ультразвукового исследования), для цитологической (цитологическое исследование микропрепарата тканей поджелудочной железы) и гистологической верификации сомнительных зон с целью дифференциальной диагностики ХП, аутоиммунного панкреатита и опухолевого поражения [100 - 102].

- ЭСПБЗ рекомендуется пациентам с подозрением на ХП или с установленным диагнозом, как наиболее информативный метод в диагностике раннего ХП (ХП минимальных изменений), особенно при стимуляции секретином, контрастировании и эластографии ПЖ, однако этот метод требует высокой квалификации специалиста и строго стандартизированного подхода [101, 104, 106].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 3.

Комментарии: ЭСПБЗ, а также МРХПГ с секретиновым тестом являются наиболее надежными методами визуализации изменений паренхимы и протоков ПЖ на ранних стадиях ХП, а также протоковых аномалий [91, 106].

- Выполнение эндоскопической эндосонографии панкреатобилиарной зоны рекомендуется пациентам при подозрении на обструктивную этиологию панкреатита (клинические или лучевые признаки панкреатической или билиарной гипертензии, эндоскопические признаки изменений со стороны большого дуоденального сосочка) [101, 104, 105]. Указанная рекомендация предназначена для медицинских организаций 3 уровня.

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 3.

- Пациентам с непереносимостью йодсодержащих контрастных препаратов рекомендуется выполнение МРТ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография/магнитно-резонансная томография поджелудочной железы/магнитно-резонансная томография органов брюшной полости по-отдельности либо в сочетании, в зависимости от клинической ситуации) с целью выявления ХП и дифференциальной диагностики причин билиарной и панкреатической гипертензии. Данными МРТ, указывающими на ХП, являются локальные или диффузные изменения интенсивности сигнала на Т1ВИ и Т2ВИ, в том числе при подавлении сигнала от жировой ткани, снижение контрастности в артериальную и венозную фазы при динамической МРТ и повышение контрастности в отсроченную фазу за счет контрастирования фиброзной ткани [107 - 110] (данный тезис касается медицинских организаций третьго уровня).

Уровень убедительности рекомендаций - B. Уровень достоверности доказательств - 2.

- У пациентов с хроническим панкреатитом и впервые выявленным кистозным образованием поджелудочной железы рекомендовано выполнение МРТ/МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография/магнитно-резонансная томография поджелудочной железы/магнитно-резонансная томография органов брюшной полости по-отдельности либо в сочетании, в зависимости от клинической ситуации) с целью дифференциальной диагностики [107 - 110] (данный тезис касается медицинских организаций третьго уровня).

Уровень убедительности рекомендаций - B. Уровень достоверности доказательств - 2.

Комментарии: выполнение МРТ предпочтительнее у пациентов с непереносимостью йодсодержащих контрастных препаратов. Данными МРТ, указывающими на ХП, являются снижение интенсивности сигнала на Т1 и Т2-ВИ при подавлении сигнала от жировой ткани и снижение контрастности. При выполнении магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии (МРХПГ) можно с высокой точностью определить заполненные жидкостью структуры - проток ПЖ и псевдокисты. Наличие жидкости внутри псевдокисты является естественным контрастом, что позволяет обнаружить ее как при стандартной МРТ, так и при МРХПГ. В режиме Т2 и Т2-STIR кисты имеют однородный гиперинтенсивный МР-сигнал, четкие ровные контуры. МРТ дает возможность различать и геморрагический компонент жидкости, который определяется в виде гиперинтенсивного МР-сигнала в Т1-FFE ВИ, что объясняется значительным парамагнитным эффектом метгемоглобина [103, 107 - 111].

- МРХПГ является наиболее информативной в дифференциальной диагностике причин билиарной и панкреатической гипертензий и рекомендуется пациентам с ХП для уточнения изменений протоков [112].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: поскольку боковые ветви визуализируются только в 10 - 25% случаев [103, 107 - 110], данный вид исследования имеет ограниченное диагностическое значение на ранних стадиях ХП. Недостатком МРТ является то, что при наличии кальцинатов (что характерно для ХП) этот метод не может иметь такой высокой специфичности как КТ. Вместе с тем присутствие участков очень низкой интенсивности сигнала предполагает наличие кальцинированных зон, характерных для воспалительного процесса [109, 110, 113] и может быть ценной для небольшой группы пациентов, у которых другие диагностические методы не позволяют подтвердить предполагаемый диагноз ХП.

- МРХПГ и ЭСПБЗ со стимуляцией секретином рекомендуются как лучшие методы визуализации с целью диагностики изменения паренхимы и протоков у пациентов с ХП на ранних стадиях. Динамическая МРХПГ с секретиновым тестом рекомендуется как основной неинвазивный метод идентификации начальных морфологических изменений системы протоков ПЖ, жидкостных структур, а также для оценки внешнесекреторного резерва ПЖ [114, 115]. Указанная рекомендация предназначена для медицинских организаций 3 уровня.

Уровень убедительности рекомендаций - B. Уровень достоверности доказательств - 3

Комментарии: Комбинация МРТ и МРХПГ со стимуляцией секретином является наиболее точным методом верификации панкреатита минимальных изменений. Использование контрастирования существенно повышает чувствительность метода при дифференциальной диагностике ХП и опухолей ПЖ. При выполнении МРХПГ можно определить с высокой точностью заполненные жидкостью структуры: ГПП и псевдокисты [114, 115].

- МРХПГ и ЭСПБЗ рекомендуются как наиболее точные методы диагностики аномалий развития ПЖ у пациентов с ХП [114].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: МРХПГ с использованием секретина, имеет очень высокую чувствительность [114], и может быть ценной у небольшой группы пациентов, с начальными стадиями протоковых изменений при ХП, предопухолевыми состояниями (PanIN, внутрипротоковая папиллярная опухоль) и аденокарциномой ПЖ.

- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ретроградная холангиопанкреатография, ЭРХПГ) не рекомендована в качестве метода диагностики ХП из-за опасности развития серьезных осложнений (острого панкреатита, холангита, сепсиса, ретродуоденальной перфорации). ЭРХПГ у пациентов с ХП рекомендовано рассматривать как компонент лечебного эндоскопического вмешательства (например, стентирования ГПП при обострении или наружном свище), а не только диагностики [103, 111].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: ЭРХПГ - инвазивная процедура с высоким риском серьезных осложнений, позволяет детально оценить состояние протока ПЖ и его ветвей (нерегулярное расширение протоков - "цепь озер"), псевдокисты, достоверно установить диагноз ХП. Она может быть наиболее ценной при отсутствии ЭСПБЗ или сомнительных результатах МРХПГ. Недостатком метода является невозможность оценки состояния паренхимы железы. Однако, данная методика при хроническом панкреатите не должна выполняться только с диагностической целью. Критерии оценки панкреатикограмм при ХП по данным ЭРХПГ и МРХПГ приведены в приложении А3, в таблице 3.