Лечение экзокринной и эндокринной недостаточности ПЖ

Клинически значимое нарушение усвоения жиров и белков возникает только при снижении функциональной активности ПЖ более чем на 90% [46]. Хирургическое вмешательство (резекция) на ПЖ также может вызывать развитие и/или усугубление внешнесекреторной недостаточности ПЖ [152, 153] и требовать проведения пожизненной заместительной ферментной терапии. Адекватное и своевременное лечение позволяет избежать развития серьезных осложнений и снизить смертность на фоне нарушения питания.

Заместительная ферментная терапия. Целью заместительной терапии является обеспечение возможности пациенту принимать, переваривать и усваивать нормальное количество основных пищевых веществ и микроэлементов. Клинические показания для проведения заместительной ферментной терапии при ХП:

- верифицированная стеаторея;

- хроническая диарея, полифекалия;

- нутритивная недостаточность;

- перенесенный панкреонекроз, тяжелый ХП (кальцификация паренхимы ПЖ или внутрипротоковые кальцинаты в сочетании с расширением ГПП) [154];

- перенесенные оперативные вмешательства на ПЖ с нарушением нормального пассажа пищи (классическая панкреатодуоденальная резекция, латеральная панкреатикоеюностомия с петлей, выключенной по Ру);

- состояние после любых хирургических вмешательств на ПЖ с признаками внешнесекреторной недостаточности.

- Назначение заместительной терапии ферментными препаратами рекомендуется пациентам с ХП и внешнесекреторной недостаточностью ПЖ, поскольку они улучшают переваривание и всасывание жиров [91, 155, 156].

Уровень убедительности рекомендаций - A. Уровень достоверности доказательств - 1.

Комментарии: пациентам с клинически выраженной стеатореей (неоформленный, с жирным блеском, зловонный стул в большом количестве) рекомендуется назначение ферментных препаратов на основании клинических данных [91, 155].

- Всем пациентам с ХП и клиническими или биохимическими признаками трофологической недостаточности, в том числе без явной стеатореи [80, 152], рекомендуется назначение заместительной терапии ферментными препаратами для нормализации нутритивного статуса (уровня витаминов (A, D, E и K), преальбумина и ферритина), а также для предотвращения остеопороза, обусловленного мальабсорбцией витамина D [62, 144]

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: для контроля эффективности лечения в мировой практике используются лабораторные методы оценки переваривания жира: количественное определение нейтрального жира в кале (в клинических исследованиях), дыхательные пробы с ¹³C-смешанными триглицеридами (в исследованиях и рутинной практике) [80]. Оба метода в России пока недоступны. В то же время не менее эффективно и более доступно использовать ИМТ и лабораторные показатели трофологического статуса (уровень ретинол-связывающего белка, витамина B₁₂, трансферрина, общего магния, цинка в сыворотке крови, абсолютное число лимфоцитов) [121, 122, 157, 158].

- Заместительная терапия ферментными препаратами рекомендуется для повышения качества жизни пациентов с ХП [159 - 162].

Уровень убедительности рекомендаций - B. Уровень достоверности доказательств - 2.

Комментарии: установлена достоверная взаимосвязь между улучшением показателей качества жизни, увеличением массы тела и уменьшением выделения жира с калом [159 - 162].

- Всем пациентам с ХП при проведении заместительной ферментной терапии рекомендуется принимать панкреатин** во время или сразу после еды [156, 163, 164].

Уровень убедительности рекомендаций - B. Уровень достоверности доказательств - 1

Комментарии: в клинических исследованиях было показано преимущество приема препаратов панкреатина** сразу после или во время еды, по сравнению с приемом перед или между едой.

- Пациентам с ХП для лечения мальабсорбции при экзокринной панкреатической недостаточности рекомендуется использовать капсулированный панкреатин** в форме микрочастиц (минимикросфер, микротаблеток и пр.), покрытых кишечнорастворимой оболочкой [149, 160, 165, 166].

Уровень убедительности рекомендаций - B. Уровень достоверности доказательств - 2.

Комментарии: микрочастицы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, значительно эффективнее таблетированных препаратов при лечении стеатореи, поскольку имеется улучшенная фармакокинетика, обеспечивающая более вероятный контакт ферментов с химусом и большую площадь контакта [167].

- У пациентов с клиническими симптомами экзокринной недостаточности ПЖ рекомендуемая минимальная доза капсулированного панкреатина** для начального лечения составляет 40 - 50 тыс. ед. на основной прием (3 раза в день) и половинная доза (20 - 25 тыс. ед.) на промежуточные приемы пищи (общая кратность не менее 5 раз в сутки) [149, 156, 164, 168].

Уровень убедительности рекомендаций - A. Уровень достоверности доказательств - 1.

Комментарии: назначение в среднем 40 - 50 тыс. ед. на основной прием пищи и 20 - 25 тыс. ед. на дополнительный приводит к нормализации всасывания жиров, значительному повышению массы тела, нормализации уровня ретинол-связывающего белка и преальбумина у большинства пациентов с ХП [49, 80, 91].

- Всем пациентам с ХП, получающим заместительную ферментную терапию, рекомендуется оценивать начальную эффективность лечения по прибавке массы тела и снижению выраженности симптомов через 6 месяцев после начала терапии (амбулаторный этап); однако любые сомнения в эффективности заместительной терапии следует расценивать как показания к лабораторному и инструментальному контролю заместительной ферментной терапии [169, 170].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: в качестве критериев оценки эффективности заместительной ферментной терапии часто используют клинические показатели: купирование диареи, нормализация диспепсических симптомов [91]. В то же время у многих пациентов нормализация стула происходит на фоне доз ферментов, которые недостаточны для нормализации переваривания жира.

- В случае недостаточной эффективности приема начальных доз ферментных препаратов, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, рекомендуется увеличить дозу панкреатина**. При сохранении симптомов мальдигестии на фоне высоких доз препарата (400 - 500 тыс.ед./сут) рекомендуется назначить препараты, подавляющие желудочную секрецию - ИПН в стандартных дозах [152, 156, 171 - 173].

Уровень убедительности рекомендаций - A. Уровень достоверности доказательств - 1.

Комментарии: пациентам с сохраняющимися симптомами, несмотря на прием начальных доз современных пищеварительных ферментных препаратов, покрытых кишечнорастворимой оболочкой (40 - 50 тыс. ед на основной прием и 20 - 25 тыс. ед - на промежуточный), следует удвоить (возможно назначение и более высоких доз) дозы минимикросфер или микротаблеток панкреатина** или назначать препараты, подавляющие кислотную продукцию желудка [167] для улучшения эмульгации жира [152, 171, 172]. Предпочтительными препаратами являются ИПН в стандартных дозах (напр.: #омепразол** по 20 мг x 2 р/сут). Имеются отдельные небольшие исследования, демонстрирующие эффективность подобной тактики у пациентов с тяжелой панкреатической недостаточностью [172, 174, 175].

- При персистирующей, на фоне адекватной заместительной ферментной терапии, стеатореи у пациентов с ХП рекомендовано исключить другие причины диареи, в частности связанные с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке, часто имеющим место при ХП [176], инвазии простейших, целиакию.

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 4.

- У пациентов с тяжелой панкреатической недостаточностью после перенесенного панкреонекроза, либо при наличии кальцифицирующего панкреатита, либо у пациентов со значительно сниженной эластазой-1 кала (менее 200 мкг/г), рекомендуется пожизненная заместительная терапия капсулированными препаратами панкреатина** в подобранной дозе [91, 154].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: при доказанном ХП с признаками нутритивной недостаточности (потеря в весе, гипотрофия мышц, остеопороз, признаки гиповитаминоза) назначение заместительной ферментной терапии может быть показано даже без верификации стеатореи [91, 154].

- При лечении пациентов с СД на фоне ХП рекомендуется контролировать уровень глюкозы в крови для предотвращения осложнений, избегая развития гипогликемии и кетоацидоза [49, 83].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: при развитии диабета в исходе выраженного фиброза паренхимы ПЖ пероральные гипогликемические средства не играют существенной роли [49, 83]. Большинству пациентов с панкреатогенным СД и неэффективностью соответствующей диеты требуется назначение инсулинов [50]. Диета при панкреатогенном сахарном диабете соответствует таковой при СД 1 типа, за исключением необходимости коррекции мальабсорбции, дефицита витаминов и микроэлементов; назначение дробного питания обеспечивает профилактику гипогликемии [91].

- Не рекомендуется назначать эмпирическое антибактериальное лечение пациентам с ХП в рамках терапии СИБР до подтверждения диагноза [177].

Уровень убедительности рекомендаций - 5. Уровень достоверности доказательств - C

Комментарии: эмпирическое назначение антибиотиков пациентам с подозрением на СИБР без подтверждения диагноза не оправдано, поскольку подвергает их необоснованному риску развития антибиотикорезистентности, антибиотик-ассоциированной диареи и Clostridiodes difficile-ассоциированной болезни [177]. Тем не менее, проведение антибактериальной терапии является предпочтительной тактикой эрадикации избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Эффективность лечения определяется клинической картиной. К наиболее эффективным антибактериальным препаратам для эрадикации избыточного бактериального роста относятся рифаксимин, ципрофлоксацин** (бактериальные инфекции ЖКТ), метронидазол** (Инфекции, вызываемые Bacteroides spp. (в том числе B. fragilis, B. distasonis, B. ovatus, B.thetaiotaomicron, B. vulgatus) и норфлоксацин (при инфекции ЖКТ) [66].

- Рекомендуется назначение штаммоспецифических пробиотиков (напр. A07FA02 Saccharomyces boulardii) пациентам с ХП, которым проводится антибактериальная терапия СИБР, с целью снижения риска развития антибиотико-ассоциированной диареи (ААД) и инфекции, вызванной C.difficile [178, 179].

Уровень убедительности рекомендаций - 1. Уровень достоверности доказательств - B

Комментарии: пробиотики - живые микроорганизмы, которые приносят пользу здоровью организма хозяина при введении в адекватных количествах. Эффективность пробиотиков зависит от входящих в его состав бактериальных штаммов [180]. Согласно последнему Кокрейновскому обзору с мета-анализом 31 РКИ, прием пробиотиков также снижает риск развития C.difficile-ассоциированной диареи на 60% по сравнению с плацебо или при отсутствии пробиотической поддержки (ОР = 0,40; 95% ДИ 0,30 - 0,52) [178].