Лечение аутоиммунного панкреатита (АИП)

- При наличии клинической симптоматики всем пациентам с АИП рекомендуется назначение иммуносупрессивной терапии (например, глюкокортикоидами H02AB, противоопухолевыми препаратами и иммуномодуляторами). При отсутствии жалоб стойкие изменения биохимических показателей по данным анализов крови (повышение уровня печеночных, панкреатических ферментов, показателей холестаза) также являются показаниями для начала активной терапии [120, 181, 182].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: системная иммуносупрессивная терапия показана пациентам с наличием симптомов АИП (панкреатическая боль, обструктивная желтуха), при объемном очаговом образовании поджелудочной железы по данным инструментальных исследований с целью дифференциальной диагностики с раком, при холестазе в случае сочетания с IgG4-склерозирующим холангитом. Назначение лечения полностью бессимптомным пациентам остается спорным. Спонтанная ремиссия по данным клинических исследований возможна в 10 - 25% случаев [183 - 185].

Для индукции ремиссии АИП рекомендуется назначение глюкокортикоидов перорально (#преднизолон**) в дозе 0,6 - 1,0 мг/кг/день в течение 2 - 4 недель с последующим постепенным снижением дозы по 5 мг в 2 недели за 3 - 6 месяцев. Терапия второй линии (в случае противопоказаний к назначению кортикостероидов или стероидорезистентности) - #ритуксимаб**. Общая продолжительность индукционной терапии должна быть не менее 12 недель.

На фоне системной терапии кортикостероидами ремиссия была достигнута в 96% при АИП-1 и 92% при АИП-2.

Помимо глюкокортикоидов, #ритуксимаб** (химерные моноклональные антитела мыши/человека, обладающие специфичностью к CD20 антигену В-лимфоцитов) является единственным препаратом, вызывающим ремиссию АИП.

#Ритуксимаб** назначается в дозе 375 мг/м² еженедельно в течение 4 недель с последующими поддерживающими инфузиями каждые 2 - 3 месяца (онкогематологический протокол), или 1000 мг двукратно с интервалом в 15 дней каждые 6 месяцев (иммунологический протокол/протокол ревматоидного артрита) [119, 120, 181, 186 - 188].

- Рекомендуется проводить оценку эффективности терапии через 2 недели на основании динамики клинических, лабораторных симптомов и данных инструментальных исследований. Отсутствие ответа на системные кортикостероиды через 2 - 4 недели требует пересмотра диагноза АИП [182].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 4.

Комментарии: стадия индукции ремиссии определяется как соответствие каждому из следующих критериев после 6 месяцев лечения: (1) >= 50% снижения уровня IgG₄; (2) снижение дозы глюкокортикоидов до поддерживающей дозы <= 10 мг/день; и (3) отсутствие рецидивов при снижении дозы системных кортикостероидов в течение 6 месяцев [182, 189].

- В связи с высокой частотой развития рецидива, особенно в случае АИП-1, рекомендуется назначение поддерживающей терапии низкими дозами глюкокортикостероидов (эквивалентные 2,5 - 7,5 мг #преднизолона** в сутки внутрь) или иммунодепрессантами (#азатиоприн**, #меркаптопурин**, #метотрексат**, #микофенолата мофетил**), #ритуксимабом**. Тиопурины (#азатиоприн**) и #микофенолата мофетил** назначаются одновременно с продолжающимся приемом глюкокортикоидов на 6 - 8 недель с последующим продолжением монотерапии иммунодепрессантами [119, 120, 181, 182, 190, 191].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: поддерживающая терапия в группе с высоким риском развития рецидива АИП рекомендуется на срок от 12 месяцев до 3 лет. К факторам, указывающим на высокий риск развития рецидива АИП после лечения относятся: АИП-1 по сравнению с АИП-2, наличие высокого уровня IgG₄ сыворотки крови до лечения (4 нормы и более), высокий уровень IgG₄ сыворотки крови на фоне лечения кортикостероидами системного действия, сочетание с IgG₄-склерозирующим холангитом, диффузное увеличение поджелудочной железы, мультиорганность поражения [188, 191 - 193]. #Ритуксимаб** вводят (375 мг/м² площади поверхности тела) один раз в неделю в течение 4 недель, а затем раз в 2 - 3 месяца или в виде двух инфузий по 1000 мг с перерывом между ними 15 дней каждые 6 месяцев [1, 2]. #Азатиоприн** рекомендуется использовать в дозах 2 - 2,5 мг/кг/сут внутрь [3]. Для профилактики рецидива можно использовать #азатиоприн** в комбинации с глюкокортикоидами (#преднизолон** 5 - 7,5 мг/кг/сут) [4]. Назначая длительную поддерживающую терапию тиопуринами необходимо помнить, что препараты повышают риск лимфопролиферативных заболеваний более, чем в 5 раз (2,01 - 13,9), особенно у мужчин старше 65 лет [5]. Терапию #микофенолата мофетилом** следует начинать с дозы 1 г/сут, которую можно увеличить до 1,5 - 2 г/сут, внимательно наблюдая за показателями общего анализа крови [6]. Как и в случае #азатиоприна**, у многих пациентов на фоне низких доз #микофенолата мофетила** (1 г/сут) развивается рецидив. #Метотрексат** назначают после индукционного курса терапии глюкокортикоидами в начальной дозе 10 мг/нед, затем увеличивают до 20 мг/нед. [7, 8].