Эндоскопическое стентирование протока ПЖ

- Литоэкстракция и механическая литотрипсия рекомендованы при единичных вирсунголитах диаметром не более 5 мм, располагающихся в протоке ПЖ на уровне головки органа [84, 215, 216].

Уровень достоверности доказательств - 4, уровень убедительности рекомендаций - C.

Комментарии: с целью фрагментации вирсунголитов применяется ударно-волновая литотрипсия (при наличии рентгенконтрастных конкрементов в главном панкреатическом протоке) возможна ударно-волновая литотрипсия с последующей РХПГ, эндосеопической вирсунготомией и литоэкстракцией или контактная литотрипсия (механическая, лазерная или электрогидравлическая [84, 111, 217 - 221].

- Эндоскопическое стентирование панкреатического протока (ЭСПП) с помощью панкреатических полимерных нерассасывающихся стентов рекомендуется пациентам при наличии доминантной стриктуры и престенотическом расширении протока не менее 6 мм. Рекомендуется установка одного или нескольких стентов 7 Fr, 8,5 Fr или 10 Fr с заменой с интервалом от 2 до 5 месяцев в зависимости от диаметра и количества стентов с сохранением окончательного общего диаметра в течение срока не менее 1 года. Перед выполнением стентирования рекомендуется эндоскопическая вирсунготомия, механическая и/или баллонная дилатация стриктуры. Наличие множественных стриктур является противопоказанием к стентированию протока [84, 111, 217, 222].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: стентирование протока ПЖ целесообразно выполнять при наличии значимых стриктур - увеличении диаметра протока более 6 мм дистальнее стриктуры. Наличие множественных стриктур и множественного вирсунголитиаза является противопоказанием к стентированию протока ПЖ. Для успешного стентирования требуется выполнить панкреатическую сфинктеротомию и дилатацию стриктуры, устранить вирсунголитиаз и стриктуры протока ПЖ. Стентирование осуществляется полимерными панкреатическими нерассасывающимися стентами диаметром 7, 8.5, 10 Fr, длина и форма которых подбираются индивидуально. Обтурация полимерных панкреатических стентов происходит через 2 - 5 месяцев в зависимости от их диаметра и количества, что требует их замены [217, 223, 224]. Осложнения при стентировании протока ПЖ (обострение панкреатита, проксимальная или дистальная миграция стента, абсцесс ПЖ) наблюдаются в 6 - 39% наблюдений [84, 111].

При рецидиве боли повторные эндоскопические процедуры имеют высокую эффективность [225]. Эндоскопическое дренирование может быть предложено как метод выбора у пациентов с незначительными изменениями паренхимы ПЖ и отсутствием множественных осложнений ХП а также пациентам с противопоказаниями к хирургическому вмешательству или отказом от него, а также являться предварительным этапом для оценки эффективности планируемого хирургического лечения [210].

У пациентов с частыми приступами боли может выполняться сфинктеротомия для улучшения оттока секрета ПЖ. Однако данные об эффективности этого метода для лечения боли у пациентов без дилатации протока и обструкции отсутствуют.

В настоящее время имеется две стратегии стентирования ПЖ:

- удаление стента спустя 6 - 12 месяцев независимо от разрешения стриктуры протока ПДЖ;

- последующие замены стента вплоть до исчезновения стриктуры.

Купирование боли в течение 12 месяцев после стентирования отмечается у 2/3 пациентов, однако полное исчезновение стриктур наблюдалось у небольшой части пациентов [225]. Перспективным подходом является точное измерение стриктуры дистальной части протока ПЖ с поэтапной установкой стентов увеличивающегося диаметра (увеличение размера на 2 - 4 единицы каждые 6 месяцев). После окончательного удаления стента, установленного по такой методике, исчезновение стриктур наблюдалось в 95% случаев [226]. При этом такое агрессивное эндоскопическое лечение с последовательной установкой нескольких полимерных панкреатических стентов может привести к разрешению стриктуры в 44 - 90% случаев с последующим безрецидивным течением в сроки 13 - 48 мес. после удаления панкреатического стента.

- При отсутствии эффекта от эндоскопического стентирования протока ПЖ или рецидиве интенсивной боли в животе пациентам рекомендуется хирургическое лечение [91, 100, 227, 228]. Изучение отдаленных результатов среди пациентов, получавших эндоскопическое и хирургическое лечение, показало, что резекционные операции обеспечивают лучшие результаты [229 - 231].

Уровень достоверности доказательств - 4, уровень убедительности рекомендаций - C.

Комментарии: лечение бессимптомных и неосложненных псевдокист не показано, независимо от их размера [52]. Эндоскопическое дренирование может быть предпочтительнее хирургического лечения, поскольку имеет лучший профиль польза/риск, будучи менее инвазивным методом, обеспечивающим дренирование аналогичной эффективности [91].