2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Обзорная рентгенография органов грудной клетки - не рекомендуется использовать как метод диагностики ГПОД [31, 45, 54].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки возможно предположить наличие у пациента ГПОД в случае, когда грыжевое выпячивание больших размеров и фиксировано в заднем средостении. При этом имеется затемнение мягких тканей в грудной клетке с уровнем жидкости или без него. Наличие ретрокардиального уровня жидкости на рентгенограмме грудной клетки является патогномоничным признаком для параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Газовый пузырь в грудной клетке наблюдается в случаях, когда содержимым ГПОД являются петли толстого кишечника.

- В качестве основного метода диагностики ГПОД у пациентов с установленным диагнозом и при подозрении на наличие ГПОД рекомендуется рентгеноскопия пищевода и желудка с барием [70, 81, 86, 88].

Уровень убедительности рекомендации - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии. Рентгеноскопия пищевода и желудка с барием позволяет получить информацию о размере ГПОД, типе ГПОД, наличии/отсутствии нарушения моторики пищевода, пептической стриктуры/стеноза пищевода, вызванных ГЭРБ, а также подтвердить или исключить наличие короткого пищевода и уточнить его степень [86]. Большинство опубликованных результатов исследований указывают на то, что рентгеноскопия пищевода и желудка по-прежнему остается важным методом в диагностике ГПОД [70]. По мнению Siegal S.R. и соавторов (2017), ГПОД можно диагностировать этим методом, если размер аксиальной грыжи больше 2 см [88]. Рекомендуется записывать видеоэзофаграмму, которая позволяет получить дополнительную информацию о продвижении контрастного вещества по пищеводу [81].

- Компьютерная томография (КТ) органов грудной полости в сочетании с КТ органов брюшной полости рекомендуется при гигантских ГПОД, при подозрении на ущемление параэзофагеальной ГПОД и во всех неясных клинических ситуациях, а также с целью выявления сопутствующей патологии [47, 86].

Уровень убедительности рекомендации - B (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. КТ (А06.09.005 и А06.30.005) не рекомендуется к выполнению в обязательном порядке. КТ выполняется для получения дополнительной информации о местоположении и типе ГПОД при ее больших размерах. Нередко ГПОД обнаруживают случайно при выполнении КТ по другим показаниям [86]. Dallemagne et al. (2018) рекомендуют выполнять КТ для исключения перфорации, пневмоперитонеума или пневмомедиастинума [47]. КТ показана также при подозрении на ущемление ГПОД [86].

- Всем пациентам с подозрением ГПОД или с уже установленным диагнозом ГПОД рекомендуется выполнять эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) [28, 46, 61, 86].

Уровень убедительности рекомендации - B (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. После сбора жалоб, анамнеза и физикального обследования базовой инвазивной диагностикой ГПОД является ЭГДС, которая позволяет осмотреть пищеводно-желудочный переход и исключить онкологическое заболевание. Кроме того, ЭГДС дает важнейшую информацию по наличию/отсутствию ГЭРБ, выраженность которой необходимо описывать по общепринятым для этого классификациям (например, по Лос-Анджелеской классификации), пищевода Барретта, язвы Камерона и поражения, подозрительные на злокачественность [28, 46]. Смещение пищеводно-желудочного перехода выше Z-линии с интерстинальной метаплазией (пищевод Баррета) необходимо описывать согласно пражской классификаци пищевода Баррета (2004 г.) [61]. Roman S. и соавт. (2016) обращают внимание на то, что избыточное нагнетание воздуха в желудок при эндоскопическом исследовании может привести к увеличению размера грыжи [86].