3.2. Хирургическое лечение

- Рекомендуется различать показания к антирефлюксным операциям у пациентов с ГПОД I типа и показания к операциям у пациентов с ГПОД II - IV типов [10, 11, 17, 30, 31, 36, 102].

Уровень убедительности рекомендации - B (Уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. Целью антирефлюксной операции при ГПОД I типа является формирование фундопликационной манжеты в нижней трети пищевода и тем самым ликвидация гастроэзофагеального рефлюкса, при симптоматических ГПОД II - IV типов - коррекция неправильного положения желудка и других органов, сместившихся внутрь грудной клетки. При этом не важно наличие/отсутствие у этих пациентов ГЭРБ [102].

- Хирургическое лечение пациентам с ГПОД I типа при отсутствии осложнений ГЭРБ не рекомендуется [25, 33, 37, 49].

Уровень убедительности рекомендации - B (Уровень достоверности доказательств - 1).

- Хирургическое лечение пациентам с ГПОД I типа рекомендуется при наличии осложнений ГЭРБ, а также при неэффективности консервативного лечения ГЭРБ в течение 6 месяцев, либо в случае отказа пациента от проведения консервативной терапии в течение длительного времени [6, 16, 17, 22, 23, 24, 27, 77, 101].

Уровень убедительности рекомендации - C (Уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Показанием к операции по поводу ГПОД I типа является ГЭРБ [16, 17]. Во время операции по поводу ГЭРБ в обязательном порядке выполняется фундопликация и устраняется сама ГПОД.

Показания к хирургическому лечению за прошедшие годы мало изменились [6, 77, 111]. Первым показанием является прогрессирование ГЭРБ, которая проявляется типичными симптомами (изжога, регургитация), наличием функциональных дефектов (несостоятельность кардиоэзофагеального перехода, ГПОД) и/или наличием осложнений ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит, пищевод Баррета), а также необходимостью повышать дозы лекарственных средств из-за неэффективности консервативного лечения [22, 23, 24, 27].

Вторым показанием является наличие не связанных с соляной кислотой симптомов, несмотря на проведение медикаментозной терапии. Например, рецидивирующие аспирации, "объемный рефлюкс" или регургитация.

Третим показанием является рецидирование симптомов при попытке отменить медикаментозную терапию. Антирефлюксная операция является альтернативой длительной медикаментозной терапии, например при индивидуальной непереносимости препаратов или при отказе пациента от консервативной терапии [77, 111].

- Пищевод Баррета рекомендуется не считать противопоказанием для хирургического лечения ГПОД [1, 2, 4, 26, 45, 60, 98].

Уровень убедительности рекомендации - C (Уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Наличие пищевода Баррета не является противопоказанием для операции при ГПОД [1, 2, 4, 26, 98]. При этом не доказано, что хирургическое лечение при пищеводе Баррета с антирефлюксным компонентом (фундопликация) предотвращает развитие онкологии [45, 98]. Антирефлюксная хирургия в этом случае служит для контроля и улучшения клинической ситуации [60].

- Пациентам с ГПОД II, III и IV типов рекомендуется хирургическое лечение в плановом порядке [18, 31, 41, 47, 52, 75, 80, 109, 110].

Уровень убедительности рекомендации - C (Уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Параэзофагеальная ГПОД является показанием к операции, что подтверждается многочисленными исследованиями [31, 41, 47, 75, 80, 109, 110]. Основанием для этого является постепенное увеличение размера ГПОД с увеличением риска ущемления, что сопряжено с высокой вероятностью осложнений и летальности при операциях, выполненных по неотложным показаниям [18]. Однако, watchfull-waiting-концепция (то есть наблюдать и ждать) в некоторых случаях оправдана, так как риск развития ущемления при параэзофагеальной ГПОД, по данным литературы, составляет 1,4% [52]. Показания к операции при ГПОД IV типа выставляются с учетом высокого периоперационного риска (пневмоторакс, пневмония, внутригрудное кровотечение, образование эмпиемы).

При хирургическом лечении ГПОД необходимо добиться следующих целей: 1) безнасильственное возвращение желудка из средостения в брюшную полость; 2) функциональная реконструкция пищеводного отверстия диафрагмы без повреждения переднего и заднего nervus vagus; 3) с одной стороны, устранение гастроэзофагеального рефлюкса, с другой стороны, не допустить развитие дисфагии после формирования парциальной или циркулярной фундопликационной манжеты.

- Пациентов с ГПОД рекомендуется оперировать лапароскопическим доступом [19, 31, 41, 47, 52, 75, 80, 109, 110].

Уровень убедительности рекомендации - C (Уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий. Лапароскопический доступ в хирургии ГПОД в настоящее время является золотым стандартом [19, 31, 41, 47, 52, 75, 80, 109, 110].

- В лечении пациентов с ГПОД применение робото-ассистированных систем рекомендуется по усмотрению оперирующего хирурга [9, 11, 42, 85].

Уровень убедительности рекомендаций - B (Уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий. Применение робото-ассистированных систем в хирургии ГПОД демонстрирует сопоставимые результаты по сравнению с лапароскопическим доступом. При этом показания и методология операций идентичны [9, 11, 42, 85].

- Лапаротомный доступ при хирургическом лечении пациентов с ГПОД рекомендуется в экстренных ситуациях при развитии интраоперационных осложнений, а также в случае перитонита или некроза желудка [7, 8, 12, 23, 25, 31].

Уровень убедительности рекомендации - C (Уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Хирургическая конверсия иногда необходима из-за развития кровотечения, травмы селезенки или выраженного спаечного процесса. Хирурги, выполняющие эти операции лапароскопически, должны обладать соответствующими навыками, необходимыми при хирургической конверсии. [7, 8, 12, 23, 25, 31].

- Во время мобилизации пищевода во время операции по поводу ГПОД, как при лапароскопическом доступе, так и при использовании робото-ассистированных технологий рекомендуется сохранять блуждающий нерв [1, 8, 95, 80, 82].

Уровень убедительности рекомендации - В (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. Во время мобилизации пищевода и формирования фундопликационной манжеты необходимо сохранять передний и задний ствол блуждающего нерва из-за риска развития диареи в послеоперационном периоде, демпинг-синдрома и вздутия живота, а также риска развития холецистолитиаза в отдаленном периоде [1, 8, 95, 80, 82].

- Грыжевой мешок во время операции по поводу ГПОД как при лапароскопическом доступе, так и при использовании робото-ассистированных технологий рекомендуется отделять от структур средостения, а затем полностью или частично удалять с целью облегчения формирования фундопликационной манжеты [50, 68, 99, 105].

Уровень убедительности рекомендации - C (Уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии. Медиастинально расположенный грыжевой мешок необходимо выделять при операциях по поводу ГПОД [68].

Результаты научных исследований, сравнивающих полную и неполную диссекцию грыжевого мешка, показали отсутствие различий в послеоперационных осложнениях, за исключением раннего рецидива [50, 99, 105].

- Короткие желудочные сосуды при мобилизации большой кривизны желудка и его дна во время операции по поводу ГПОД как при лапароскопическом доступе, так и при использовании робото-ассистированных технологий не рекомендуется рутинно лигировать и пересекать, если фундопликацию возможно выполнить без натяжения [65, 66, 74].

Уровень убедительности рекомендации - B (Уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. Полное пересечение всех Vasa gastricae breves сопровождается удлинением времени операции и ухудшением в дальнейшем запирательной функции фундопликационной манжеты. С другой стороны, полное пересечение Vasa gastricae breves по большой кривизне желудка облегчает формирование без натяжения полной циркулярной манжеты по Nissen-Rossetti [65, 66, 74].

- При мобилизации малой кривизны желудка во время операции по поводу ГПОД как при лапароскопическом доступе, так и при использовании робото-ассистированных технологий рекомендуется сохранять аномально идущие или добавочные артерии к печени [96].

Уровень убедительности рекомендации - B (Уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий. При мобилизации желудка по малой кривизне рекомендовано сохранять аномально идущие или добавочные артерии к печени, которые отходят от а. gastrica sinistra в 12% случаев [96].

- Выбор передней или задней пластики пищеводного отверстия диафрагмы рекомендуется на усмотрение оперирующего хирурга.

Уровень убедительности рекомендации - C (Уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. При выполнении реконструкции пищеводного отверстия диафрагмы пластика ножек диафрагмы имеет решающее значение. Многочисленные публикации на эту тему демонстрируют сопоставимые результаты выполнения передней или задней пластики ножек диафрагмы [74, 99]. Пластика ножек диафрагмы не должна приводить к сужению пищеводного отверстия диафрагмы, чтобы избежать развития дисфагии. Если узкую фундопликационную манжету можно коррегировать с помощью баллонной дилатации, то при узком пищеводном отверстии диафрагмы это не принесет эффекта [48]. Стандартно выполняемое шинирование пищевода с помощью толстого желудочного зонда (32Ch) описывается многими авторами [48], но при соответствующем опыте оперирующего хирурга от этого можно отказаться.

- Аллопластика пищеводного отверстия диафрагмы сетчатым имплантом во время операции по поводу ГПОД - как при лапароскопическом доступе, так и при использовании робото-ассистированных технологий у пациентов с ГПОД II, III и IV типов рекомендуется выбирать индивидуально [20, 25, 33, 34, 35, 37, 57, 58, 59, 68, 69, 77, 79, 87, 90, 92, 102, 104, 107].

Уровень убедительности рекомендаций - A (Уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии. С момента первого описания применения сетчатого импланта в хирургии ГПОД Kuster и Gilroy в 1993 году [69] опубликовано множество вариантов выполнения аллопластики пищеводного отверстия диафранмы при ГПОД [20, 25, 57, 58, 79, 87, 107].

Международные клинические рекомендации, посвященные лечению паховых и послеоперационных грыж, рекомендуют всегда применять сетчатые импланты, за исключением ряда особенных ситуаций [34, 35, 77, 90, 104]. Рутинное применение аллопластики сетчатым имплантом при ГПОД, напротив, является спорным. В частности, Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) считает преимуществом имплантации сетчатого импланта при ГПОД низкую вероятность рецидива. Однако, в связи с небольшим количеством исследований на эту тему, выполненных по правилам доказательной медицины, а также относительно высоким риском развития осложнений, связанных с аллопластикой сетчатыми имплантами (дисфагия и перфорация пищевода), SAGES не рекомендует рутинно проводить аллопластику сетчатыми имплантами [68].

Патогенез ГПОД, как и других грыж, является мультифакторным. Общепринято, что развитию грыж способствует повышенное внутрибрюшное давление. Если в хирургии грыж других локализацией применяют циркулярные и заходящие далеко за границу грыжевого дефекта, крупнопористые со стабильной структурой и монофильные сетчатые импланты, то в хирургии ГПОД на эту тему продолжаются дискуссии [37, 104].

Если при определенном размере грыжевых ворот состояние окружающих мягких тканей не позволяет выполнить пластику без их натяжения, то рекомендовано использовать сетчатые импланты. Предметом дискуссии остаются такие детали, как: вид сетки, операционный доступ, насколько сетка должна перекрывать грыжевой дефект и т.д. [33, 34, 37, 68,77, 78, 90, 104].

Необходимо, во-первых, стандартизировать размер дефекта, при котором выставляются показания для аллопластики сетчатым ипплантом. Во-вторых, необходимо стандартизировать технику мобилизации ножек диафрагмы в области пищеводного отверстия диафрагмы. В-третьих, выбрать безопасный и подходящий для хиатопластики вид сетчатого импланта [58, 59]. МРТ позволяет документировать состояние сетчатого импланта при динамическом наблюдении за пациентом в послеоперационном периоде. Предварительные результаты моноцентрического исследования показали, что рецидив ГПОД после применения аллопластики сетчатым имплантом через 2 года после операции составляет 6% без осложнений, связанных с сетчатым имплантом [102].

Имеются данные о преимуществе аллопластики по сравнению с пластикой пищеводного отверстия диафрагмы узловыми швами в количестве рецидивов после операции, в случае больших или параэзофагеальных ГПОД, и у пациентов с ГЭРБ. Необходимы дальнейшие клинические исследования, которые бы стандартизировали размер грыжевого дефекта, служащим показанием для имплантации сетки, вид сетчатого импланта, форму импланта и методику его вшивания в область грыжевого дефекта. Кроме того, необходимы наблюдения в течение длительного послеоперационного периода для выявления специфических осложнений, связанных с аллопластикой сетчатым имплантом при ГПОД.

Метаанализ M ller-Stich et al. (2015) показал, что при лапароскопических операциях параэзофагеальных ГПОД аллопластика сетчатым имплантом должна выполняться рутинно [79].

Некоторые эксперты рекомендуют использовать биологические импланты для аллопластики. Однако, эти рекомендации основываются, как правило, на личном опыте авторов [92].

- В случае, когда у пациентов с ГПОД II, III и IV типов во время операции по поводу ГПОД, как при лапароскопическом доступе, так и при использовании робото-ассистированных технологий обнаружено грыжевое выпячивание (расхождение ножек диафрагмы) размером более 5 см рекомендуется выполнить аллопластику пищеводного отверстия диафрагмы сетчатым имплантом [15, 23, 53, 58, 68, 76, 80, 87].

Уровень убедительности рекомендаций - A (Уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. В случае большого размера ГПОД (> 5 cm) клинические рекомендации SAGES рекомендуют аллопластику, так как после нее отмечается меньшее количество рецидивов [68]. Недостаточно наблюдений пациентов после аллопластики в отдаленном послеоперационном периоде, что не позволяют сделать достоверные выводы о ее безопасности в свете развития специфических осложнений, связанных с сетчатыми имплантами. Например, имеются данные 6 - 12 месяцев наблюдения, которые указывают на 22 - 26% рецидивов ГПОД при узловых швах против 0 - 8,6% при аллопластике [15, 23, 53, 58, 80]. Метаанализ, опубликованный Memon et al. (2016) показал отсутствие различий в применении аллопластики и узловых швов, за исключением меньшего количества рецидивов при аллопластике [76]. Аналогичные результаты были получены в результате проведения метаанализа Sathasivam R с соавт. (2018) [87].

- Рутинное применение аллопластики при антирефлюксных операциях у пациентов с ГПОД I типа не рекомендуется [15, 23, 53, 58, 80].

Уровень убедительности рекомендации - B (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. Устранение ГПОД в комбинации с пластикой пищеводного отверстия диафрагмы и фундопликацией являются очень эффективными в лечении ГЭРБ [80]. При сочетании ГПОД I типа с ГЭРБ пищеводное отверстие диафрагмы расширено, как правило, незначительно и практически во всех случаях удается выполнить его пластику без натяжения и без применения сетчатого импланта.

- У пациентов с любым типом ГПОД во время операции по поводу ГПОД после ликвидации грыжевого выпячивания и пластики пищеводного отверстия диафрагмы рекомендуется в обязательном порядке дополнительно выполнить фундопликацию [5, 30, 32, 37, 39, 40, 43, 49, 58, 62, 73, 76, 84].

Уровень убедительности рекомендации - A (Уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. При ГПОД необходимо выполнять фундопликацию независмо от того, сопровождается она ГЭРБ или нет. В проспективном исследовании Granderath FA и соавт. (2007) было показано, что результаты операции в группе пациентов, которым выполнялась аллопластика пищеводного отверстия диафрагмы сетчатым имплантом и фундопликация были лучше по сравнению с группой пациентов, которым была выполнена аллопластика в сочетании с кардиофреникопексией [58].

Несмотря на существующие дискуссии, литературные данные демонстрируют сопоставимые результаты формирования неполной (180°, 270°) и циркулярной (360°) фундопликационной манжеты.

Так, метаанлиз, проведенный Broeders et al. (2013), показал сопоставимые результаты неполных и циркулярных фундопликаций с меньшим количеством дисфагий в послеоперационном периоде в случае нециркулярной фундопликации [37]. Метаанализ Chrysos E. и соавт. охватывает 5 рандомизированных контролируемых исследований в период с 2004 по 2015 гг. [32, 39, 40, 43, 84] и одно рандомизированное контролируемое исследование, переведенное с китайского языка [49]. Был проведен сравнительный анализ 266 пациентов с циркулярной фундопликацией (360°) и 265 пациентов с фундопликационной манжетой на 180°. В послеоперационном периоде не было обнаружено статистически значимых различий в результатах, за исключением того, что в группе с неполной фундопликационной манжетой было больше реопераций в связи с рецидивом ГЭРБ. В группе с циркулярной фундопликацией было больше случаев дисфагии, которые не потребовали повторных операций. В связи с полученными результатами авторы не видят преимуществ между двумя вариантами фундопликационной манжеты, тем более что степень удовлетворенности операциями в каждой из групп была высокой (94,2% и 89,4%).

Так как в этом метаанализе в группе с циркулярной фундопликацией было больше случаев дисфагии, стал обсуждаться вопрос о целесообразности применения 270°-фундопликации по Toupet вместо циркулярной фундопликации. Однако статистически это не доказано [36, 49, 73].

Метаанализ, проведенный Memon et al. (2015), показал, что гастроэзофагеальный рефлюкс развивается чаще после передней фундопликации, но при этом меньше случаев дисфагии. Однако было проведено сравнение только передней и задней неполной фундопликации, принципиальное преимущество неполной фундопликации по сравнению с полной доказано не было [76].

Недостаточно клинических исследований 360°-vs. 270°-фундопликационной манжеты при хирургическом лечении ГПОД III - IV типов [5, 30, 62]. Единственное моноцентровое ретроспективное исследование отдаленных результатов ГПОД III/IV типов показало сопоставимые результаты между группами. Удовлетворенность пациентов была выше в группе с циркулярной фундопликацией [62].

- Гастропексия не рекомендуется как самостоятельный вид операции у пациентов с ГПОД I - IV типов и может использоваться только как дополнение к основной методике операции в ряде клинических ситуаций на усмотрение оперирующего хирурга [32, 39, 40, 43, 84].

Уровень убедительности рекомендации - C (Уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Некоторые авторы описали низведение грыжи и гастропексию без крурорафии или удаления грыжевого мешка, особенно у пациентов с ярко выраженными симптомами. Летальность и осложнения были низкими, но рентгенологический рецидив был выявлен у 22% через 3 месяца. Результаты такой хирургической тактики уступают стандартным методам операции, и поэтому изолировано гастропексия не должна быть целью операции [32, 39, 40, 43, 84].

- В случае рецидива ГПОД рекомендуется повторная хирургическая операция только пациентам с наличием симптомов ГПОД и/или ГЭРБ [7, 8, 10, 12, 13, 38, 48, 55, 56, 71, 91, 97, 108].

Уровень убедительности рекомендации - B (Уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий. Не существует стандартизированного определения рецидива после хирургического лечения ГПОД [7, 8, 10, 12]. Рецидив может быть основан исключительно на рентгенологических данных, но часто пациент не имеет симптомов и, следовательно, не имеет рецидивирующих симптомов. Lidor A.O. и соавт. (2015) сопоставили симптомы с рентгенологическими данными на бариевой эзофагограмме. Они определили, что рентгенологически рецидивирующие грыжи > 2 см коррелируют с ухудшением симптомов, и, таким образом, определили рецидивирующую грыжу как вертикальное расширение слизистой оболочки желудка над диафрагмой > 2 см [71]. Если фундопликация не проводилась, более общее определение рецидива - это любое новое доказательство параэзофагеальной грыжи или проксимальной миграции кардии при контрастном бариевом исследовании или КТ [48]. В рамках дообследования при рентгенологически подтвержденном рецидиве ГПОД целесообразно выполнить суточную pH-метрию, которая позволяет зафиксировать рецидив ГЭРБ при так называемых "бессимптомных" рецидивах.

Показаниями к повторной операции при наличии подтвержденного рецидива ГПОД могут являться рецидивирующий пищеводно-желудочный рефлюкс; дисфагия; разрыв либо смещение фундопликационной манжеты в грудную клетку через дефект пищеводного отверстия диафрагмы, смещение более 30% желудка в грудную клетку (то есть речь идет о параэзофагеальной ГПОД); некупируемый консервативно синдром "gas-bloat" (синдром вздутия); болевой синдром.

При принятии решения о повторной операции следует учитывать, что результаты после повторной операции в случае параэзофагеальной грыжи хуже, чем после первичной операции [56]. После первичной операции симптомы отсутствуют в 85 - 90% случаев, в то время как после повторной операции - только в 70% [97]. Частота хирургической конверсии выше в случае повторной операции (до 33%) [38, 55, 91]. Продолжительность операции и стационарного лечения также больше в случае повторной операции [38, 108].

Частота интраоперационных осложнений при повторной операции выше: в одном исследовании описывается 13,1% повреждений пищевода или желудка и 3,4% пневмоторакса [56]. В условиях повторной операции резко увеличивается опасность повреждения блуждающих нервов [56]. В случае повреждения блуждающих нервов возможно выполнение пилоропластики. Если рецидив ГПОД сопровождается клинической картиной повреждения обоих блуждающих нервов, которое произошло во время первичной операции по поводу ГПОД (подтверждено нарущение пассажа по желудку, выявлен выраженный гастроптоз во время обследования перед повтороной операцией), то дополнением к фундопликации может стать дистальная резекция желудка, предпочтительно по Ру. Принятие решения о резекционной операции только на основании данных, полученных хирургом интраоперационно во время повторной операции, не обосновано. Выполнение резекции желудка при рецидивах ГПОД также может быть оправдано при наличии у пациента желчного дуодено-гастрального рефлюкса [97, 108].

Показатели качества жизни при сравнении первичной и повторной операций различаются [13, 38, 97, 108]. Одно исследование показало, что пациенты, перенесшие повторную операцию, сообщают о худших показателях качества жизни по таким критериям, как чувство переполнения, отрыжка, тошнота, рефлюкс и общее состояние желудочно-кишечного тракта по сравнению с пациентами, перенесшими первичную операцию [38]. Однако другое исследование не обнаружило разницы в послеоперационном качестве жизни после первичной и повторной операции с использованием нескольких опросников качества жизни [97].

Повторная операция должна проводиться только опытными хирургами в медицинских организациях с большим потоком операций. Повторная операция должна предлагаться только пациентам с симптомами ГПОД и с объективными доказательствами неудачи предыдущего хирургического лечения [108].

Пациентов следует информировать до операции о том, что повторная операция может не привести к полному разрешению симптомов. Тщательное предоперационное обследование для определения вероятной причины первоначальной неудачи и всестороннего анализа текущего состояния пациента имеет решающее значение.