Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без налога на добавленную стоимость за двенадцать последовательных календарных месяцев, предшествующих месяцу, с которого продлевается право (происходит отказ от использования права) на освобождение от исполнения обязанностей налогоплательщика, связанных с исчислением и уплатой налога на добавленную стоимость

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без налога

на добавленную стоимость за двенадцать последовательных

календарных месяцев, предшествующих месяцу, с которого

продлевается право (происходит отказ от использования права)

на освобождение от исполнения обязанностей налогоплательщика,

связанных с исчислением и уплатой налога

на добавленную стоимость <1>

Показатели Код Сумма в рублях

строки

1 2 3

Выручка от реализации товаров (работ,

услуг) без налога на добавленную стоимость

за двенадцать последовательных

календарных месяцев, предшествующих

месяцу, с которого продлевается

(происходит отказ от использования)

право на освобождение от исполнения

обязанностей налогоплательщика,

связанных с исчислением и уплатой

налога на добавленную стоимость,

в том числе (указывается помесячно <2>):

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

за │ │ │ месяц │ │ │ │ │ год 010 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

за │ │ │ месяц │ │ │ │ │ год 020 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

за │ │ │ месяц │ │ │ │ │ год 030 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

за │ │ │ месяц │ │ │ │ │ год 040 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

за │ │ │ месяц │ │ │ │ │ год 050 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

за │ │ │ месяц │ │ │ │ │ год 060 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

за │ │ │ месяц │ │ │ │ │ год 070 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

за │ │ │ месяц │ │ │ │ │ год 080 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

за │ │ │ месяц │ │ │ │ │ год 090 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

за │ │ │ месяц │ │ │ │ │ год 100 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

за │ │ │ месяц │ │ │ │ │ год 110 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

за │ │ │ месяц │ │ │ │ │ год 120 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

--------------------------------

<1> Заполняется в случае продления срока действия права на освобождение

от исполнения обязанностей налогоплательщика, связанных с исчислением и

уплатой налога на добавленную стоимость, или в случае отказа от

использования права на освобождение от исполнения обязанностей

налогоплательщика, связанных с исчислением и уплатой налога на добавленную

стоимость.

<2> Порядковый номер месяца от "01" до "12".

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной

странице, подтверждаю:

┌─┐ ____________ (подпись) _____________ (дата) ┌─┐

└─┘ └─┘