3.2 Хирургическое лечение

Наличие гемодинамически значимого ОАП, случай бактериального эндокардита в анамнезе или наличие аневризмы протока - являются показаниями к хирургическому/эндоваскулярному лечению [2, 46 - 47].

Хирургическое лечение проводится специалистами, имеющими опыт лечения ВПС. В случаях сочетания ОАП с другими ВПС, требующими хирургической коррекции, проток может быть закрыт во время проведения основной операции.

Оперативное лечение ОАП делится на хирургическое и эндоваскулярное лечение. Хирургические методики коррекции представлены следующими методами.

"Классическая" заднебоковая торакотомия. Доступ выполняется посредством изогнутого разреза кожи, центр которого находится примерно на 1 - 2 см ниже угла лопатки. У младенцев и детей раннего возраста разрез латеральный, потому что пересекаются только широчайшая мышца спины и задняя часть передней зубчатой мышцы. У детей старшего возраста разрез делается заднелатеральным, простираясь кзади и кверху с пересечением части (1 - 2 см) трапециевидной мышцы. У пациентов второго десятилетия жизни и старше разрез проводят от передней подмышечной линии вокруг лопатки и далее кверху до линии, расположенной посередине между позвоночником и задним краем лопатки с пересечением 3 - 4 см трапециевидной мышцы. Проникновение в грудную клетку происходит через 4 мержеберный промежуток. Далее стандартно выделяется открытый артериальный проток и выполняется его перевязка (лигирование), пересечение протока с ушиванием легочного и аортального краев или клипирование (в зависимости от предпочтения хирурга или возраста пациента). Подходит для пациентов всех возрастных групп [2, 48 - 51].

Трансаксиллярная щадящая боковая торакотомия. Доступ проводится посредством разреза (длиной 3 - 4 см) в третьем межреберье в подмышечной впадине. Передняя зубчатая мышца отсепаровывается книзу и латерально, а большая грудная мышца отсепаровывается кпереди. Далее стандартно выделяется открытый артериальный проток и выполняется его перевязка (лигирование), пересечение протока с ушиванием легочного и аортального краев или клипирование (в зависимости от предпочтения хирурга). Данная техника применима во всех возрастных категориях [2, 52 - 56].

Методика клипирования (лигирования) ОАП у недоношенных новорожденных. Точное и адекватное управление вентиляцией, контроль введения жидкости и контроль температуры тела - необходимы для успеха. Операция обычно проводится в отделении реанимации новорожденных. Это упрощает логистику и при правильной организации может обеспечить такие же хорошие результаты, как и в обычной операционной. Существуют различные методы хирургического закрытия ОАП. Операцией выбора у недоношенных новорожденных с массой тела менее 1 кг и острыми нарушениями мозгового кровообращения - является клипирование ОАП с использованием мышце сохраняющего мини-доступа (см. трансаксиллярная щадящая боковая торакотомия). Выделение протока должно быть деликатным, но позволяющим визуализировать его стенки и возвратный нерв с целью предотвращения травматизации как протока, так и нерва. Мобилизацию протока ограничивают выделением верхнего и нижнего краев без циркулярного его выделения. После этого накладывают клипсу размером Small или Medium в зависимости от размера протока, используя клип-аппликатор [2, 57 - 62].

Закрытие ОАП у пожилых людей. Конец аорты часто кальцифицирован, а проток очень короткий. В этом случае лучше всего подходит техника с использованием искусственного кровообращения (ИК), описанная Goncalves-Estella и его коллегами, а затем O'Donovan and Beck [2, 63 - 64]. Доступ - срединная стернотомия. Далее выполняется подключение аппарата искусственного кровообращения по стандартной методике (с помощью одной венозной канюли) и начинают охлаждение больного. Головной конец операционного стола опускают, чтобы пациент находился в умеренном положении Тренделенбурга. Когда сердце начинает замедляться (из-за холодовой перфузии), проток облитерируют, прижимая к нему переднюю стенку левой ЛА указательным пальцем. Это важно, потому что в противном случае поток крови через ОАП в легочную артерию приведет к чрезмерному растяжению легочного сосудистого русла и правого желудочка (это происходит в условиях ИК при охлаждении и обычно не происходит, когда сердце адекватно сокращается). Когда носоглоточная температура достигнет отметки 20 - 22°C, аорту пережимают и проводят холодовую кардиоплегию через корень аорты или ретроградно в коронарный синус. Снижается объемная скорость перфузии. Палец, прикрывающий устье ОАП со стороны ЛА, убирается, и вскрывают дистальный отдел легочного ствола в продольном направлении с продолжением разреза на ЛЛА до уровня протока. Устье протока закрывается путем наложения и завязывания одного или нескольких матрацных швов из полипропилена 3-0 или 4-0. Герметизация обычно легко достигается, потому что конец протока со стороны ЛА редко кальцифицируется, а ткани ЛА достаточно прочны, чтобы надежно удерживать швы. Если устье ОАП со стороны ЛА слишком велико, для его закрытия можно использовать заплату из ксеноперикарда, дакрона или политетрафторэтилена. Операция завершается стандартно [2, 63 - 64].

Торакоскопическое закрытие открытого артериального протока. Альтернативой чрескожному катетерному закрытию ОАП является торакоскопическое закрытие. Выполняется под общей анестезией с использованием трех-четырех разрезов длиной от 3 до 7 мм в левой половине грудной клетки и использованием видеоскопической поддержки. Проток клипируется. Этот метод используется у доношенных новорожденных, детей всех возрастов и взрослых. В последнее время появляются публикации, в которых описывается серия успешных торакоскопических вмешательств у недоношенных маловесных детей [2, 65 - 70, 98, 119].

- Недоношенному новорожденному с гемодинамически значимым ОАП при неэффективности консервативного лечения рекомендуется хирургическое лечение для закрытия ОАП (перевязка/клипирование отрытого артериального протока) по решению консилиума врачей [48, 85].

ЕОК IА, УДД 3, УУР В

Комментарии: Хирургическая коррекция ГЗФАП у глубоко недоношенного ребенка показана при одновременном наличии трех признаков [49 - 50, 83 - 84].

- Гемодинамическая значимость ГЗФАП, подтвержденная Эхо-КГ

- Зависимость от ИВЛ

- Неэффективность двух курсов медикаментозной терапии ГЗФАП или наличие противопоказаний к медикаментозной терапии.

Хирургическое лечение ГЗФАП может быть выполнено либо путем клипирования/лигирования, либо путем чрескожного (транскатетерного) закрытия.

Важным организационным моментом является обеспечение возможности выполнения операции в условиях отделения реанимации новорожденных или максимально приближенной к реанимационному отделению операционной, избегая продолжительной транспортировки пациента. Детям, находящимся в тяжелом состоянии, рекомендовано выполнение операции в открытом кувезе, чтобы избежать этап перекладывания.

- Хирургическое закрытие ОАП (A16.10.041 перевязка открытого артериального протока) доношенным новорожденным, детям всех возрастов и взрослым рекомендуется выполнять при перегрузках левых отделов сердца и/или признаках ЛГ при наличии сброса крови слева направо, или если в анамнезе был перенесенный эндокардит [14 - 16, 32, 86 - 88, 115 - 116].

ЕОК IIА, УДД 4, УУР C

Комментарии: Оптимальный возраст пациентов для операции в детском возрасте при неосложненном течении: от 6 месяцев до 5 лет. Однако при осложненном течении заболевания возраст не является противопоказанием к операции [14 - 16]. В настоящее время большинство хирургов используют метод перевязки протока лигатурой или клипирование сосуда. Ранняя летальность практически отсутствует. Реканализация протока встречается крайне редко. Осложнения могут быть связаны с повреждением гортанного или диафрагмального нервов и/или внутригрудного лимфатического протока [14 - 17].

Отдаленные результаты хирургического лечения ОАП показывают, что своевременная операция позволяет добиться полного выздоровления. У пациентов с выраженной ЛГ результат операции зависит от обратимости структурных и функциональных изменений легочных сосудов и миокарда.

- Доношенным и недоношенным пациентам с персистирующим ОАП рекомендовано закрытие протока в раннем возрасте (до 3 месяцев) только тогда, когда большой сброс крови слева направо приводит к СН или другим осложнениям с целью купирования симптомов [2, 14 - 16, 32, 86 - 88, 115].

ЕОК IIА, УДД 4, УУР C

Комментарии: на практике это означает, что у доношенных детей первых трех месяцев жизни закрытие ОАП показано только при наличии клинических симптомов или СН.

- В настоящее время у пациентов с ОАП большого диаметра или коротким протоком рекомендуется хирургическое закрытие (A16.10.041 перевязка открытого артериального протока) [2, 114 - 117].

ЕОК IIА, УДД 4, УУР С

Комментарий: это связанно с тем, что рентгенэндоваскулярные методы при протоках большого диаметра сопровождаются большим количеством не летальных осложнений при сопоставлении с "классическими" хирургическими методиками.

- Хирургическое устранение ОАП не рекомендуется пациентам с ЛГ и сбросом крови справа налево [2, 14 - 16, 32, 45, 95 - 96, 115 - 116].

ЕОК III, УДД 4, УУР C

- Взрослым и пожилым пациентам с персистирующим ОАП с признаками кальцификации протока рекомендовано проводить закрытие по методике с использованием искусственного кровообращения (ИК), описанной Goncalves-Estella et al., и O'Donovan and Beck [63, 64, 95].

ЕОК IА, УДД 4, УУР С

Комментарии: пожилой возраст не является противопоказанием к закрытию изолированного ОАП при отсутствии необратимой ЛГ.