А3.3 Классификация ОАП, основанная на аускультативной картине и минимальному диаметру протока, измеренного по ЭхоКГ

Увеличение левого предсердия и левого желудочка (увеличенная легочная перфузия).

При лево-правом шунтировании крови через ОАП происходит расширение левого предсердия (ЛП), затем - дилатация левого желудочка (ЛЖ). Соотношение диаметра левого предсердия к аорте является маркером повышенного легочного венозного возврата, учитывая относительно неподвижную структуру аортального кольца, которое не расширяется при перегрузке левых отделов. Измерение у детей рекомендуется проводить из левой парастернальной позиции в проекции длинной оси с помощью M-режима с курсором, перпендикулярным аорте на уровне аортального клапана. Рекомендуется измерять соотношение размеров диаметра аорты в конце диастолы и диаметра ЛП в конце систолы. Отношение больше 1.5 свидетельствует об увеличение ЛП [103 - 105].

Измерение конечного диастолического размера ЛЖ и количественную оценку сократительной функции ЛЖ определяют в М-режиме из левого парастернального доступа в проекции по длинной оси ЛЖ или короткой оси ЛЖ на уровне конца створок МК, которые служат ориентиром для постановки курсора - перпендикулярно линии смыкания створок митрального клапана. Измерения производят от задней поверхности межжелудочковой перегородки до передней поверхности задней стенки ЛЖ [103 - 105]. Количественно оценить КДР ЛЖ помогут шкалы Z-score (https://zscore.chboston.org/) [106], качественную (визуальную) оценку ЛЖ можно выполнить из апикальной четырехмерной позиции в сравнении с правыми отделами.

Отношение легочного к системному кровотоку (Qp/Qs). Для того, чтобы измерить отношение объема легочного кровотока к системному, нужно измерить диаметр фиброзных колец аортального и легочного клапанов и интеграл потока в аорту и легочную артерию в режиме импульсно волнового допплера. Полулунные клапаны должны быть без стеноза и выраженной недостаточности, также измерять отношение Qp/Qs не имеет смысла при наличии высокого легочного сосудистого сопротивления (например, новорожденные) или высокой ЛГ; при умеренной ЛГ четких рекомендаций нет (например, клиническая значимость показателя Qp/Qs у пациентов с пневмонией, бронхо-легочной дисплазией, хроническими обструктивными заболеваниями легких не ясна), при наличии ДМПП более 5 мм и тяжелой регургитации на одном и более клапанов сердца [107].

У недоношенных детей эхокардиографическая оценка гемодинамически значимого лево-правого шунта на ОАП может опережать клинические признаки. В таблице представлены все имеющиеся в литературе показатели ЭхоКГ оценки гемодинамической значимого ОАП (ГЗФАП) и подробно изложены в соответствующей клинической рекомендации "Гемодинамически значимый артериальный проток у недоношенного новорожденного". Открытый артериальный проток можно считать гемодинамически значимым, если имеются все основные критерии и как минимум по одному из каждой группы дополнительных критериев. К основным критериям относят характеристику протока, к дополнительным - показатели системной гипоперузии и легочной гиперперфузии.