3.3.1 Антибактериальная профилактика

- В связи с отсутствием четкой доказательной базы за или против проведения хирургической антибиотикопрофилактики (ХАП) инфекции области вмешательства (ИОХВ) при хирургическом лечении пациентов с закрытыми переломами костей стопы в амбулаторных условиях без необходимости последующей госпитализации решение о проведении ПАП с целью снижения риска развития ИОХВ рекомендуется принимать индивидуально на основе наличия факторов риска ИОХВ у пациента, объема планируемой операции и локального протокола медицинской организации [44, 45].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

- Пациентам с наличием факторов риска развития ИОХВ (сахарный диабет, артериальная гипертензия, переломы костей заднего отдела стопы, курение и др.) при хирургическом лечении закрытых переломов костей стопы в амбулаторных условиях без необходимости последующей госпитализации рекомендуется проведение хирургической антибиотикопрофилактики (ХАП) одной дозой антибактериального препарата системного действия с целью снижения риска развития ИОХВ [46, 47, 105].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: в недавнем мета-анализе распространенности ИОХВ у пациентов, перенесших операции на стопе и голеностопном суставе установлено, что частота развития инфекционных осложнений значимо возрастала при наличии переломов костей заднего отдела стопы, сахарного диабета, артериальной гипертензии и курения [46]. При этом рандомизированное клиническое исследование показало, что продление ПАП в послеоперационном периоде при амбулаторном ведении профильных пациентов не влияет на частоту развития ИОХВ [47]. В целом, существующие различия в распространенности ИОХВ после операций на стопе и голеностопном суставе в разных исследованиях обоснованы наличием различных факторов риска со стороны пациента, в связи с чем окончательное решение о назначении ХАП при выполнении остеосинтеза переломов костей стопы пациентам, не нуждающимся в госпитализации, принимает лечащий врач.

- Пациентам с закрытыми переломами костей стопы, которым потребовалась госпитализация и планируется оперативное вмешательство с применением любых имплантатов рекомендуется проводить ХАП продолжительностью не более 24 часов с целью снижения риска развития ИОХВ [48, 105].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: Для пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом и без значимых факторов риска носительства метициллин-резистентных стафилококков для профилактики ХАП используются цефалоспорины первого и второго (I и II поколения) (цефазолин**, цефуроксим**), которые вводятся внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи. При непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов следует назначить комбинацию ванкомицина** с одним из фторхинолонов (АТХ J01MA) (ципрофлоксацин**, #левофлоксацин**), которые вводятся в течение минимум 60 мин с началом внутривенной инфузии за 2 ч до разреза, либо #клиндамицин**. При значимых факторах риска носительства метициллин-резистентных стафилококков (MRS) схема ХАП должна включать антибактериальные препараты системного действия (АТХ: J01) с анти-MRS-активностью (ванкомицин**). В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной предоперационной дозы антибактериального препарата системного действия. При длительных вмешательствах (более 3 ч) или массивной кровопотере следует назначать дополнительную интраоперационную дозу антибактериального препарата системного действия (АТХ: J01) (ориентировочный срок интраоперационного введения - через 2 периода полувыведения после предоперационной дозы). Введение антибактериальных препаратов системного действия (АТХ: J01) после закрытия раны в операционной нецелесообразно даже при наличии установленных дренажей. В проспективном рандомизированном клиническом исследовании показано, что введение антибиотика с целью ХАП через 1 минуту после наложения жгута продемонстрировало статистически значимое преимущество в плане снижения частоты ИОХВ, времени заживления ран и общей удовлетворенностью пациентов в сравнении с введением антибиотика до наложения жгута [50]. Максимальная продолжительность профилактического введения антибактериального препарата системного действия не должна превышать 24 часов после окончания операции. Большие когортные исследования также показывают отсутствие необходимости продления ХАП после остеосинтеза костей стопы более 24 часов [47].

Разовые дозы основных антибактериальных препаратов для ХАП при оперативных вмешательствах в травматологии и ортопедии у взрослых: цефазолин** 2 г (при весе пациента 120 кг - 3 г), цефуроксим** 1,5 г, #клиндамицин** 900 мг, ванкомицин** по 15 мг/кг в виде медленной в/в инфузии, ципрофлоксацин** 400 мг, #левофлоксацин** 500 мг [105]. Разовые дозы для детей следует рассчитывать по фактическому весу: цефазолин** 30 мг/кг, цефуроксим** 50 мг/кг, #клиндамицин** 10 мг/кг, ванкомицин** 15 мг/кг, применение фторхинолонов (АТХ: J01MA) в период формирования костно-суставной системы противопоказано в связи с риском развития артропатии [105].

- При отсутствии факторов риска развития ИОХВ у взрослых пациентов, которым выполняют удаление имплантата для остеосинтеза после сращения закрытого перелома кости стопы, рутинно проводить ХАП не рекомендуется [51].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: результаты рандомизированного клинического исследования частоты ИОХВ у пациентов, перенесших операцию по удалению ортопедических имплантатов (удаление импланта, трансплантанта), используемых для лечения переломов костей стопы и голени, показало, что однократное предоперационное внутривенное введение цефазолина** в сравнении с введением физиологического раствора не снижало риск развития ИОХВ в течение 30 дней после удаления имплантата [51].

- Пациентам с открытыми переломами костей стопы рекомендуется проведение антибактериальной терапии продолжительностью не более 72 часов после закрытия раны с целью снижения риска развития ИОХВ [85 - 87].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: в случае открытых переломов профилактическое введение антибактериального препарата системного действия эффективно для предупреждения ранней инфекции. При этом антибактериальный препарат системного действия следует вводить как можно скорее после травмы. Антибиотиком (антибактериальный препарат системного действия) выбора является цефазолин**, однако пациентам с открытыми высокоэнергетическими переломами с расхождением и потерей сегмента; повреждением магистральных сосудов; сильно загрязненных ранах целесообразно расширение спектра назначаемых антибактериальных препаратов системного действия за счет грамотрицательных возбудителей. В таких случаях возможно рассматривать добавление к цефазолину** #гентамицина** (в дозе 6 мкг/кг 1 раз в сутки) [88, 89, 91]. Альтернативой указанной комбинации для пациентов старше 18 лет может быть #ампициллин+сульбактам** (в дозе 3,0 г каждые 8 часов в течение 3 суток) [90], последний, особенно актуален в случае риска развития клостридиальной инфекции.