Документ применяется с 1 января 2025 года.

Приложение Г2

ВОПРОСНИК

ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ СТОПЫ И ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Оригинальное название: Foot and ankle ability Measure (FAAM).

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Martin R.L., Irrgan J.J., Burdett R.G., Conti S.F., VanSwearingen J.M., (2005) EvidenceofvalidityfortheFootandAnkleAbilityMeasure (FAAM). Foot&ankleint.; 26: 968 - 983

Тип: вопросник

Назначение: оценка функциональных возможностей стопы и голеностопного сустава.

Содержание (шаблон):

Испытывали ли Вы ограничения в следующих видах физической активности в течение последней недели?

(отметьте выбранный вариант ответа галочкой)

Без затруднений

Небольшие трудности

Умеренно трудно

Очень трудно

Невозможно

Н/О

В положении стоя

При ходьбе по ровной поверхности

При ходьбе по ровной поверхности в обуви

При ходьбе в гору

При ходьбе под гору

При подъеме по ступенькам

При спуске по ступенькам

При ходьбе по неровной поверхности

При подъеме и спуске с бордюра

При приседании

При подъеме на мыски

При ходьбе в начале движения

При ходьбе в течение 5 минут и меньше

При ходьбе в течение 10 минут

При ходьбе в течение 15 минут и дольше

Испытывали ли Вы трудности при выполнении следующих видов работы в течение последней недели? (отметьте выбранный вариант ответа галочкой)

Без затруднений

Небольшие трудности

Умеренно трудно

Очень трудно

Невозможно

Н/О

Работа по дому

Повседневная активность

Личный уход

Легкая и умеренная физическая работа (стоять, ходить)

Тяжелая физическая работа (передвигать, нести грузы, забираться на лестницу)

Досуговая активность

Оцените уровень Ваших возможностей при выполнении повседневной двигательной активности в интервале от 0 до 100, где "100" соответствует уровню Ваших возможностей до возникновения проблем со стопами, а "0" соответствует полной невозможности выполнять какую-либо активность? _________________________

Имя ________________________________

Дата ____ \ ____ \ _______