3.2 Оперативное лечение

- Рекомендуется оперативное лечение взрослым пациентам, которым поставлен диагноз перелома кости стопы со значительным смещением костных отломков, а также когда имеется угроза сдавления сосудисто-нервного пучка, угроза перфорации кожи с целью устранения смещения костных отломков и достижения лучших функциональных результатов [5, 14, 34].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: решение вопроса об оперативном лечении взрослых пациентов с переломом кости стопы при отсутствии значительного смещения костных отломков с целью раннего функционального лечения определяется в каждом случае индивидуально и зависит от результатов рентгенографии, сопутствующих заболеваний, состояния мягких тканей и индивидуальных особенностей пациента [14, 34, 35].

Наличие открытого перелома кости стопы в большинстве случаев является показанием к оперативному лечению. Оно может включать в себя: первичную радикальную хирургическую обработку, стабилизацию перелома соответствующим повреждению способом, восстановление мягкотканного компонента. Основной задачей первичной хирургической обработки является радикальное удаление всех нежизнеспособных костных и мягких тканей. Способ фиксации перелома зависит в первую очередь от тяжести повреждения мягких тканей. При тяжелых повреждениях мягкотканых покровов возможно применение концепции локальной "хирургии контроля повреждений" (damage control surgery). Она подразумевает временную стабилизацию перелома с помощью аппарата внешней фиксации до нормализации состояния мягких тканей в зоне повреждения. После заживления ран выполняется окончательный остеосинтез перелома наиболее подходящим для конкретного типа перелома способом. При отсутствии возможности сохранения стопы выполняется ампутация [92, 93, 94].

- Рекомендуется применять оперативные методы лечения взрослых пациентов с переломом кости стопы, позволяющие устранить значительные смещения костных отломков и добиться их фиксации на время сращения перелома с целью достижения лучших клинико-рентгенологических результатов [10, 14, 22, 26, 34, 36 - 38, 93, 94].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: Для этого может применяться открытая, закрытая, минимально инвазивная и инструментально-ассистированная репозиция костных отломков с последующей их фиксацией медицинскими изделиями (репозиция отломков костей при переломах), возможно использование аппаратов внешней фиксации, как этапный и как окончательный метод фиксации костных отломков (реконструкция кости, остеотомия кости с использованием внутренних фиксаторов и аппаратов внешней фиксации). Для фиксации костных отломков при выполнении оперативного вмешательства у взрослых пациентов возможно применять спицы для остеосинтеза, винты для остеосинтеза (включая канюлированные), пластины и винты, аппараты внешней фиксации и/или биодеградируемые имплантаты. Выбор фиксатора осуществляется лечащим врачом в зависимости от локализации перелома, вида оперативного вмешательства, размеров и количества костных отломков, состояния мягких тканей и др. [10, 14, 24, 27, 34, 35, 93, 94].

Цели оперативного лечения у взрослых пациентов [10, 14, 22, 24, 26, 27, 34, 35, 37, 38]:

- достижение репозиции отломков костей с их межфрагментарным контактом, восстановлением суставной поверхности и рентгенологических критериев;

- достижение стабильной фиксации костных отломков, позволяющей проводить раннюю разработку движений в смежных суставах; при необходимости свободно лежащие костные отломки или небольшие по размеру костные отломки удаляются, в том числе с использованием артроскопии;

- соответствие расположения элементов металлоконструкции предписанному медицинской технологией;

- достижение стабильной фиксации перелома без термического повреждения костной ткани;

- отсутствие полостей при ушивании раны.

Учитывая сложную анатомию таранной кости и характер переломов у взрослых пациентов, в ряде случаев не удается полностью восстановить анатомию кости [14, 24, 27].

Для визуализации и фиксации переломов тела таранной кости у взрослых пациентов возможно выполнение остеотомии внутренней лодыжки или малоберцовой кости [5].

Для доступа к перелому шейки таранной кости у взрослых пациентов возможно использование антеромедиального и антеролатерального доступов [5, 24].

Для доступа к переломам 2 - 4 плюсневых костей у взрослых пациентов возможно использование продольных межплюсневых доступов. Для доступа к изолированному перелому 1 плюсневой кости в большинстве случаев необходимо использовать продольный медиальный (по верхнему краю m.abductor hallucis) доступ, к изолированному перелому 5 плюсневой кости - продольный латеральный доступ (по верхнему краю m.abductor digiti minimi) [5].

- Не рекомендуется проведение открытой репозиции (репозиция отломков костей при переломах) и накостного остеосинтеза взрослым пациентам с переломом кости стопы со значительным смещением костных отломков при наличии фликтен, нарушениях целостности кожного покрова, выраженного отека в области стопы и голеностопного сустава. В таких случаях рекомендуется закрытая репозиция (репозиция отломков костей при переломах) и малоинвазивная фиксация перелома при отсутствии абсолютных противопоказаний к операции с целью улучшения функции стопы [5, 10, 14, 24, 27, 34, 35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: при выраженном отеке мягких тканей и необходимости выполнения открытого оперативного вмешательства на таранной кости у взрослых пациентов целесообразно его отложить на срок до 14 дней (до спадения посттравматического отека и заживления кожного покрова) при отсутствии сдавления костным отломком сосудисто-нервного пучка или наличия угрозы перфорации костным отломком мягких тканей. Появление морщинистости кожи - один из признаков, позволяющих судить о готовности мягких тканей к операции [10, 14, 24, 27, 34, 35].

- Рекомендовано у детей в качестве метода выбора при переломах таранной кости со смещением костных отломков проведение анатомической репозиции (репозиция отломков костей при переломах) и стабильной внутренней фиксации (винтами для остеосинтеза или спицами для остеосинтеза) с целью достижения лучших клинико-рентгенологических результатов [84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано у детей при переломах костей переднего отдела стопы с отклонением оси более чем на 20° или нестабильности костных отломков выполнение открытой репозиции (репозиция отломков костей при переломах) и фиксации спицами Киршнера (особенно у детей старше 12 лет) с целью восстановления функции стопы [84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: при внутрисуставных переломах костей первого и пятого пальцев у детей рекомендуется анатомическая репозиция (репозиция отломков костей при переломах) для предотвращения нарушений роста и раннего остеоартрита [84].

- Рекомендовано в послеоперационном периоде взрослым пациентам с переломом кости стопы проводить рентгенографию голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях и/или рентгенографию голеностопного сустава в дополнительных проекциях и/или рентгенографию стопы, а также при необходимости компьютерную томографию голеностопного сустава (голеностопного и/или стопы), с целью контроля эффективности оперативного лечения [3, 13, 42].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: зоны субхондрального просветления свода таранной кости, выявленные в послеоперационном периоде у взрослых пациентов по данным рентгенографии голеностопного сустава, выполненной в проекции Mortise (голеностопный сустав ротирован на 15 - 20 градусов кнутри), указывают на васкуляризацию кости и меньшую вероятность развития асептического некроза. Это является хорошим прогностическим признаком (симптом Hawkins) [5, 36]

- Рекомендовано у взрослых пациентов в послеоперационном периоде определять сроки начала опорной нагрузки на оперированную стопу, разработки движений в смежных суставах, продолжительности иммобилизации (наложение иммобилизационной повязки при переломах костей) в зависимости от стабильности фиксации костных отломков, данных рентгенографии, при необходимости дополнительных методов исследований, результатов клинического осмотра с целью достижения лучших функциональных результатов [3, 5, 36, 43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: в зависимости от локализации перелома таранной кости, вида и объема выполненного оперативного вмешательства, консолидации перелома рекомендуется ограничение опорной нагрузки на оперированную стопу на 1,5 - 4 месяца после операции. Сроки начала частичной или полной опорной нагрузки определяет лечащий врач в зависимости от результатов рентгенографии, при необходимости дополнительных методов исследований, результатов клинического осмотра пациента [3, 5, 36, 43].