3. Лечение

Умственная отсталость у детей и подростков может сочетаться с любыми психическими и психоневрологическими расстройствами, лечение которых описывается в соответствующих клинических рекомендациях. Терапия частых сопутствующих (коморбидных) расстройств - тревоги, страхов, навязчивых состояний - также см. соответствующие клинические рекомендации.

Для лечения умственной отсталости (а скорее сопутствующих и коморбидных ей нарушений) используются другие психостимуляторы и ноотропные препараты (код ATX: N06BX) - вещества разной структуры, способные нормализовать метаболизм, расширять кровеносные сосуды мозга, увеличивать энергетический резерв и оксигенацию мозговых клеток. Благодаря этой способности они повышают устойчивость мозга к вредным воздействиям, стимулируют психическое развитие, улучшают мышление, память, внимание, ускоряют процесс обучения, уменьшают выраженность осложняющих умственную отсталость симптомов. При возможности повлиять на этиологические факторы умственной отсталости проводят соответствующее лечение заболевания. Несомненно, этиологическое лечение умственной отсталости эффективно лишь в случае, когда еще не произошло необратимого поражения головного мозга больного в результате воздействия того или иного этиологического фактора.

В большинстве случаев умственной отсталости проводят симптоматическое лечение.

Основными целями лечения при умственной отсталости у детей и подростков является редукция или устранение сопутствующих поведенческих нарушений. В зависимости от ведущей причины формирования или усиления поведенческих расстройств, структура терапевтических мероприятий смещается в сторону преимущественно медикаментозной терапии, либо усиления психотерапевтической составляющей комплексного лечения. Комплексное использование медикаментозных и немедикаментозных методов лечения в сочетании с трудотерапией, социальной работой с семьей и пациентом является одним из основополагающих принципов курации поведенческих расстройств у лиц с умственной отсталостью.

Адекватность терапевтического вмешательства зависит от правильной оценки соотношения причинных факторов с определением удельного веса биологической и социально-психологической составляющих, определяющих этапную ориентацию на то или иное воздействие - медикаментозное или коррекционно-педагогическое. Коррекция поведенческих нарушений должна проводиться, по возможности, в амбулаторных условиях.

Психофармакотерапия не является ведущим методом лечения и должна проводиться строго по клиническим показаниям и в течение ограниченного периода времени. Ее применение оправдано лишь в случаях грубых и не корригируемых форм нарушения поведения, при наличии "биологической почвы", предрасполагающей к расстройствам поведения, а также, при наличии сопутствующих выраженных эмоциональных и соматовегетативных расстройств, для снятия аффективной напряженности на начальных этапах коррекционно-педагогической работы [3, 5, 12, 23].

- Рекомендуется гопантеновая кислота с целью коррекции высших психических функций у детей с умственной отсталостью. Детям в зависимости от возраста и патологии нервной системы рекомендуемая суточная доза - 30 - 50 мг/кг массы тела, кратность применения препарата - 1 - 2 раза в день, для формы препарата в виде раствора для приема внутрь. Таблетированная форма разрешена с 3-х лет, максимальная суточная дозировка 0,75 - 3,0 г. Продолжительность терапии 2-3 месяца [49].

Уровень убедительности рекомендации - C, уровень достоверности доказательств - 4

Комментарий: гопантеновая кислота обладает нейрометаболическими, нейропротекторными и нейротрофическими свойствами [12], оказывает стимулирующее действие на ЦНС на фоне церебральной недостаточности экзогенно-органического генеза, улучшает работоспособность, активизирует умственную деятельность, снижает моторную возбудимость, упорядочивает поведение, оказывает противосудорожное действие. В российской клинической практике применяется при умственной отсталости, задержке психического и речевого развития, церебрастеническом синдроме; для коррекции побочных действий антипсихотических средств, при эпилепсии (в составе комплексной терапии), остаточных проявлениях перенесенной нейроинфекции, поствакцинальном энцефалите, черепно-мозговой травме.

- Рекомендуется церебролизин** с целью активации интеллектуальной деятельности у детей с умственной отсталостью, особенно при легких ее формах в виде монотерапии 0,1 - 0,2 мл/кг ежедневно в течение 10 - 20 дней. Применение приводило к увеличению речевой активности, расширению активного словаря, повышению внимания [51].

Уровень убедительности рекомендации - C, уровень достоверности доказательств - 4

Комментарии: церебролизин** является препаратом с доказанной нейронспецифической нейротрофической активностью, аналогичной действию естественных факторов нейронального роста, но проявляющейся в отличие от них в условиях периферического введения.

- Рекомендуется #рисперидон** с целью купирования повышенной раздражительности, агрессии и самоповреждающего поведения у детей с умственной отсталостью начиная с 5 лет, назначается краткосрочное (до 6 недель) симптоматическое лечение непрекращающейся агрессии, неподдающейся нефармакологическим методам коррекции, и когда есть риск причинения вреда пациентом самому себе и другим лицам. У детей и подростков рекомендуется прием препарата 1 - 2 раза в сутки. Для пациентов с массой тела от 20 кг начальная доза составляет 0,5 мг/сут. Как минимум через 4 дня дозу можно увеличить на 1 мг/сут, новую дозу поддерживают как минимум 14 дней, затем в зависимости от ответа на лечение дозу можно продолжать наращивать с интервалом 2 недели на 0,5 мг/сут. Диапазон эффективных доз 0,5 - 3 мг/сут [29, 31, 39].

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - B

Комментарий: Как правило, #рисперидон** и другие атипичные нейролептики (другие антипсихотические средства) при умственной отсталости нужны, только если поведение детей опасно для них самих или окружающих, или есть риск, что их не допустят к учебе в школьном классе или госпитализируют из-за поведенческих проблем. В этом случае #рисперидон** применяется для того, чтобы ребенок стал спокойнее. Применение препарата с этой целью было одобрено только для детей с аутизмом, но большое количество исследований говорит о том, что он эффективен для уменьшения стабильных поведенческих проблем при различных

- Рекомендуется #хлорпромазин** с целью вспомогательной краткосрочной терапии тревожного психомоторного возбуждения, буйного или опасного импульсивного поведения у детей с умственной отсталостью с 12 лет [66].

Уровень убедительности рекомендации - C, уровень достоверности доказательств - 3

#Хлорпромазин** у детей с 7 лет 7 мес. в рандомизированном исследовании использовался в дозах 25 мг/сут ежедневно в течение 60 дней [56]. Более поздних исследований не обнаружено.

Уровень убедительности рекомендации - C, уровень достоверности доказательств - 3.

Комментарий: #хлорпромазин** наиболее эффективен при лечении наиболее тяжелой в пубертатный период дисфорической формы умственной отсталости с постоянным капризно-раздраженным настроением со скандалами, драками, бранью, разрушительными действиями. К этому обычно присоединяются обнаженная сексуальность и аутоагрессивные склонности.

- Рекомендуется галоперидол** с целью купирования агрессивного поведения у детей с умственной отсталостью и коморбидной галлюцинаторно-параноидной симптоматики. Для детей старше 5 лет терапевтические дозы - 1,0 - 6,0 мг/сут [58, 70].

Уровень убедительности рекомендации - B, уровень достоверности доказательств - 2.

Комментарий: галоперидол** - антипсихотическое средство, принадлежащий к производным бутирофенона. Оказывает выраженный антипсихотический и противорвотный эффект. Прием галоперидола** у детей связан со значительным уменьшением поведенческих симптомов и является мощным терапевтическим средством. Наиболее частые побочные эффекты: экстрапирамидные расстройства разной степени выраженности, паркинсонизм. У большинства больных отмечаются преходящий акинето-ригидный синдром, окулогирные кризы, акатизия, дистонические явления.

- Рекомендуется перициазин** для лечения тяжелых поведенческих расстройств с ажитацией и возбудимостью у детей от 3-х лет. Дозировка подбирается индивидуально с постепенной титрацией с низких доз, до 0,56 - 1,92 мг/кг в сутки; максимальная, хорошо переносимая доза составляет 75 мг в день [69].

Уровень убедительности рекомендации - B, уровень достоверности доказательств - 3.

Комментарий: перициазин** - нейролептик (антипсихотическое средство) с выраженным седативным характером. Уменьшает агрессивность, возбудимость, расторможенность, благодаря чему он эффективен приношениях поведения. Оказывает отчетливое седативное действие. Следует обращать внимание на возникновение экстрапирамидных расстройств и артериальной гипотензии.

- Рекомендуется зуклопентиксол** в таблетках с целью терапии состояний возбуждения, агрессии и поведенческих расстройств у детей с умственной отсталостью. Возраст применения - от 5 до 18 лет, суточная доза для детей 6 - 20 мг [58, 59].

Уровень убедительности рекомендации - B, уровень достоверности доказательств - 3.

Комментарий: препарат оказывает антипсихотическое, седативное действие. Побочное действие: со стороны ЦНС: возможны психомоторное торможение, слабовыраженный экстрапирамидный синдром, повышенная утомляемость, головокружение.

- Рекомендуется алимемазин с целью купирования расстройств поведения, бессонницы. Возраст применения - от 7 лет, суточная доза для детей - 2,5 - 15 мг [60].

Уровень убедительности рекомендации - B, уровень достоверности доказательств - 3.

Комментарий: препарат оказывает слабое антипсихотическое, седативное, снотворное действие. Побочное действие: со стороны ЦНС: возможны психомоторное торможение, слабовыраженный экстрапирамидный синдром, повышенная утомляемость, головокружение.

- Рекомендуется тиоридазин** с целью купирования расстройств поведения у детей с умственной отсталостью. Возраст применения с 4 лет, суточная доза для детей: 4 - 7 лет - 10 - 20 мг/сут 2 - 3 раза в день, 8 - 14 лет - 20 - 30 мг/сут, кратностью 3 раза в сутки, 15 - 18 лет - 30 - 50 мг/сут, кратностью 3 раза в сутки [61, 62].

Уровень убедительности рекомендации - B, уровень достоверности доказательств - 2.

Комментарий: препарат оказывает слабое антипсихотическое, седативное, снотворное действие. Побочное действие: со стороны ЦНС: возможны психомоторное торможение, слабовыраженный экстрапирамидный синдром, повышенная утомляемость, головокружение.

- Рекомендуется #клозапин с целью купирования расстройств поведения у детей и подростков с умственной отсталостью. У детей 6 - 16 лет использовался в дозах 0,3 - 0,6 мг/кг в сутки, продолжительность лечения до 16 недель [64].

Уровень убедительности рекомендации - B, уровень достоверности доказательств - 2.

Комментарий: Пациенту, получающему препарат, необходимо напоминать о том, что при появлении каких-либо признаков и симптомов агранулоцитоза или инфекционного заболевания (например, повышение температуры тела, слабость, заторможенность или боль в горле) следует немедленно связаться с лечащим врачом.

- Рекомендуется #кломипрамин** с целью купирования аутоагрессивного поведения и стереотипий при умственной отсталости. Возраст применения от 10 до 20 лет, стартовая суточная доза 25 мг в сут., максимальная - 3 мг/кг/сут, в течение 16 недель [65].

Уровень убедительности рекомендации - C, уровень достоверности доказательств - 4.

Комментарий: противопоказано одновременное применение с неселективными ингибиторами МАО и селективными ингибиторами МАО типа А.