3.2 Хирургическое лечение

Показания к оперативному лечению переломов диафиза большеберцовой кости:

- переломы со смещением отломков,

- открытые переломы,

- переломы, сопровождающиеся повреждением крупных сосудов и нервов,

- переломы в составе политравмы,

- компартмент синдром,

- социальные показания.

Сроки оперативного лечения. Больным с низкоэнергетическими переломами диафиза большеберцовой кости, а также с высокоэнергетическими переломами, которые не сопровождаются выраженным отеком мягких тканей, окончательная внутренняя фиксация может быть выполнена непосредственно после поступления в специализированный стационар. При отсутствии возможности выполнения операции в первые сутки после травмы следует временно использовать аппарат наружной фиксации, систему скелетного вытяжения или гипсовую лонгетную повязку до уменьшения посттравматического отека и нормализации трофики мягких тканей. Окончательную внутреннюю фиксацию в подобных случаях необходимо выполнять не ранее 4 - 5 суток, а нередко и 7 - 10 суток после травмы, в зависимости от динамики регресса посттравматического отека.

При использовании в качестве метода окончательного остеосинтеза циркулярного аппарата наружной фиксации (аппарата Илизарова) ограничения в сроках операции могут не применяться.

- Пациентам с переломами диафиза ББК рекомендовано применение интрамедуллярного остеосинтеза при переломах диафиза большеберцовой кости с целью создания условий для консолидации перелома [6, 27, 33, 40, 85, 93, 94].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: При выполнении интрамедуллярного остеосинтеза диафиза ББК используются следующие имплантаты: стержень большеберцовый интрамедуллярный, стерильный***, стержень большеберцовый интрамедуллярный, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***. Для пациентов детского возраста применим TEN (Titanium Elastic Nail), являющийся педиатрическим интрамедулярным фиксатором длинных трубчатых костей (Стержни и гвозди интрамедуллярные: гвоздь интрамедуллярный гибкий).

Интрамедуллярный остеосинтез может быть выполнен при всех переломах диафиза большеберцовой кости. При использовании инфрапателлярного доступа для вскрытия интрамедуллярного канала нижняя конечность фиксируется на специальной приставке к ортопедическому столу в положении сгибания в коленном суставе. Альтернативно может использоваться предварительная фиксация дистрактором или стержневым аппаратом наружной фиксации, что также позволяет согнуть нижнюю конечность в коленном суставе. При этом стержни вводятся таким образом, чтобы они не вступали в конфликт с интрамедуллярным стержнем. При использовании супрапателлярного доступа операция выполняется на общехирургическом столе в положении разгибания в коленном суставе. Репозиция отломков выполняется закрыто. Для этого при необходимости используются дополнительные средства репозиции: чрескожные репозиционные щипцы, поллерные винты (винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***) и спицы (проволока костная ортопедическая***), винты Шанца в качестве джойстиков. Для блокирования необходимо использовать минимум по два винта проксимально и дистально. При остеосинтезе высоких и низких переломов рекомендовано введение дополнительных блокирующих винтов для улучшения качества фиксации. Проксимальное блокирование осуществляется путем применения направителей. Дистальное блокирование производится методом "свободной руки" под прямым рентгенологическим контролем или с применением направителей. При использовании направителей рентгенологический контроль качества введения блокирующих винтов обязателен.

Рассверливание костномозгового канала позволяет увеличить его диаметр, использовать интрамедуллярный стержень большего диаметра, что позволяет увеличить стабильность фиксации за счет увеличения площади контакта кости со стержнем. Кроме того, рассверливание обладает остеоиндуктивным и остеогенным эффектом за счет попадания фрагментов кости в зону перелома. Показаниями к рассверливанию являются узкий или извитой костномозговой канал и гипертрофические ложные суставы. Кроме того, рассверливание может использоваться и в других случаях для увеличения стабильности фиксации. При лечении пациента детского возраста с использованием TEN, заведение педиатрических стержней в ББК обычно проводится антеградно с проксимальной метафизарной зоны, с интраоперационной маркировкой зоны роста кости и формированием костным шилом входа в костно-мозговой канал дистальнее ростковой зоны 7 миллиметров и более. Выбор типоразмера стержней проводится на предоперационном планировании по данным цифровой рентгенографии (МСКТ) с определением самого узкого расстояния костно-мозгового канала и выбора двух стержней по диаметру. Использование С-дуги (электронно-оптического преобразователя) позволяет достичь закрытой репозиции и стабильного остеосинтеза данным типом фиксатора у пациентов детского возраста малоинвазивно.

- Абсолютных показаний к интрамедуллярному остеосинтезу диафиза ББК нет. Рекомендовано учитывать следующие противопоказания для применения интрамедуллярного остеосинтеза с целью создания условий для консолидации перелома у пациентов с переломами диафиза ББК:

- контаминированная рана области коленного сустава;

- дефекты кожи и мягких тканей голени;

- повреждения мягких тканей или ожоги в месте предполагаемого введения и блокирования гвоздя;

- наличие имплантата или эндопротеза в проксимальном отделе большеберцовой кости [6].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: При интрамедуллярном остеосинтезе переломов диафиза ББК возможно использование техники с рассверливанием и без рассверливания костномозгового канала. Доля сращений при остеосинтезе без рассверливания меньше. Кроме того, эти пациенты чаще нуждаются в повторных операциях [15, 74]. Техническое выполнение синтеза имплантатами TEN у пациентов детского возраста не предполагает увеличения просвета костно-мозгового канала рассверливанием.

- Пациентам с переломами диафиза ББК рекомендовано применение накостного остеосинтеза при переломах диафиза ББК с целью создания условий для консолидации перелома с учетом следующих относительных показаний:

- высокие и низкие переломы диафиза ББК с распространением на область коленного или голеностопного суставов;

- узкий или деформированный костномозговой канал;

- ассоциированные переломы позвоночника или таза (риск дополнительной травматизации при использовании тракции на ортопедическом столе при интрамедуллярной фиксации);

- ассоциированные сосудистые повреждения, нуждающиеся в хирургическом восстановлении;

- перипротезные или периимплантные переломы;

- ассоциированные тяжелые травмы груди с ушибом легких, повышающие риск интрамедуллярного остеосинтеза [6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: При выполнении накостного остеосинтеза диафиза ББК используются следующие имплантаты: пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***.

Накостный остеосинтез может быть выполнен по традиционной открытой методике и малоинвазивно. Открытая прямая репозиция перелома выполняется при простых переломах диафиза. В подобных случаях необходимо выполнить анатомичную репозицию и остеосинтез пластиной с обеспечением межфрагментарной компрессии при помощи стягивающего винта или введения винтов в эксцентричные отверстия пластины. Необходимо учитывать, что открытая прямая репозиция значительно травмирует мягкие ткани и не является оптимальной методикой в биологическом аспекте. Это подтверждается большой долей инфекционных осложнений после подобных операций.

Малоинвазивный накостный остеосинтез выполняется без вскрытия зоны перелома. Пластина вводится из небольшого разреза кожи и мягких тканей выше или ниже места перелома и проводится эпипериостально, после чего из имеющегося и дополнительного разреза на противоположной от места введения пластины стороне выполняется фиксация перелома винтами. В подобных случаях репозиция отломков осуществляется закрыто, а пластина выполняет функцию мостовидной фиксации. При использовании такой техники необходимо применение длинных пластин с угловой стабильностью и блокированных винтов. В дополнение к блокированным обычные винты также могут использоваться для улучшения репозиции костных фрагментов.

К недостаткам метода малоинвазивного накостного остеосинтеза можно отнести невозможность ранней полной осевой нагрузки на оперированную конечность [6, 34, 69].

Наружная фиксация при переломах диафиза большеберцовой кости преимущественно применяется как метод временного остеосинтеза.

В качестве метода окончательного остеосинтеза наружная фиксация при переломах диафиза ББК сегодня используется редко при наличии дефектов мягких тканей и кости или в случаях инфекции ввиду наличия специфических осложнений и ограничений (инфекции в области чрескожных элементов, затруднений в реабилитационном лечении, неудобстве для больного). Как правило, наружная фиксация используется в качестве метода предварительного остеосинтеза в случаях открытых переломов и при политравме. Для этого могут использоваться как стержневые одно- и двухплоскостные аппараты, так и циркулярные аппараты Илизарова. После нормализации трофики, уменьшения отека мягких тканей и стабилизации общего состояния больного, осуществляется конверсия на внутреннюю фиксацию. Доля инфекционных осложнений возрастает при выполнении окончательной фиксации после 14 дней с момента наложения наружного фиксатора, особенно в случаях множественной и сочетанной травмы [51]. Циркулярные аппараты Илизарова могут применяться и в качестве метода окончательной фиксации. При использовании аппарата Илизарова как метода окончательной фиксации необходимо принимать во внимание его недостатки: инфекция в области чрескожных элементов, дискомфорт пациента, необходимость периодических осмотров.

- Пациентам с переломами диафиза ББК рекомендовано применение внеочагового остеосинтеза аппаратами наружной фиксации при переломах диафиза большеберцовой кости с целью временной или окончательной фиксации отломков [6, 51, 88, 93, 94].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: При нестабильном состоянии пациента показана тактика контроля повреждений и использовании первичной временной наружной фиксации. Тяжелые сопутствующие повреждения грудной клетки и головного мозга могут являться показанием для применения тактики контроля повреждений с первичной временной иммобилизацией аппаратом наружной фиксации, однако первичная интрамедуллярная фиксация переломов длинных костей конечностей в подобных случаях также обеспечивает улучшение вентиляции и нормализацию внутричерепного давления [50].

Временная наружная фиксация уменьшает кровопотерю и время оперативного вмешательства в сравнении с первичным внутренним остеосинтезом у пациентов с переломами длинных костей нижних конечностей в составе политравмы, а также снижает уровень интерлейкина - 6. Окончательная внутренняя фиксация может быть выполнена в течение 2-х недель после травмы [51, 53, 58]. В случаях изолированных переломов диафиза ББК при наличии технической возможности и удовлетворительном состоянии мягких тканей показан первичный внутренний остеосинтез. При невозможности выполнения первичного внутреннего остеосинтеза выполняется иммобилизация скелетным вытяжением или аппаратом наружной фиксации, после чего пациент транспортируется в отделение травматологии.

- Применение АВФ в качестве метода окончательного лечения пациентам с переломами диафиза ББК с целью создания условий для консолидации перелома рекомендовано с учетом следующих показаний:

- обширные дефекты кожи и мягких тканей, ликвидировать которые в раннем посттравматическом периоде не представляется возможным;

- инфекция в области хирургического вмешательства;

- обширные дефекты кости, требующие замещения с использованием технологии удлинения кости [40].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендовано при развитии клиники компартмент синдрома у пациентов с переломами диафиза большеберцовой кости выполнение фасциотомии со вскрытием всех четырех фасциальных футляров голени с целью лечения компартмент синдрома [1, 6, 52, 59, 60].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Компартмент синдром является наиболее серьезным осложнением переломов диафиза большеберцовой кости. Его патогенез заключается в нарушении кровообращения мышц в замкнутых фасциальных футлярах с развитием их ишемии на фоне увеличивающегося посттравматического отека тканей.

Клинические признаки компартмент синдрома:

- боль, не соответствующая характеру повреждения,

- плотный отек голени,

- резкая болезненность при пассивном натяжении мышц (обычно этот симптом проверяется путем пассивного подошвенного сгибания первого пальца стопы).

При манифестации компартмент синдрома давление в фасциальных футлярах возрастает до 30 мм рт. ст. и более, однако в диагностике и принятии решений необходимо ориентироваться на клинические данные, так как данные измерения давления могут быть ошибочны. Кроме того, у пациентов с гипотонией компартмент синдром может развиться и при более низких показателях давления в фасциальных футлярах из-за низкого градиента между диастолическим артериальным давлением и давлением в фасциальном футляре.

При постановке диагноза компартмент синдрома в экстренном порядке показана операция фасциотомии со вскрытием всех четырех фасциальных футляров голени. Операция заканчивается стабилизацией перелома одним из описанных выше способов остеосинтеза [1, 6, 52, 59, 60].

Открытые переломы. При лечении открытых переломов G1 - G2 тактика ведения пациентов не отличается от таковой при лечении закрытых переломов. При подобных травмах возможно выполнение первичного внутреннего остеосинтеза непосредственно при поступлении больного в стационар после качественной первичной хирургической обработки раны. Если первичный внутренний остеосинтез при поступлении выполнить не представляется возможным, он выполняется после заживления раны.

При лечении открытых переломов G3 после первичной хирургической обработки раны необходимо выполнить остеосинтез аппаратом наружной фиксации. При наличии дефектов кожного покрова необходимо стремиться к как можно более раннему их укрытию с использованием местных тканей, несвободной пластики мышечными лоскутами, свободной кожной пластики, пластики васкуляризованными трансплантатами. Переход на внутреннюю фиксацию в подобных случаях возможен после восстановления кожного покрова [6].