4. Реабилитация

- Послеоперационную мобилизацию пациента и восстановление объема движений в коленном и голеностопном суставах необходимо начинать как можно раньше. Активизацию пациента рекомендуется начать в течение 24-х часов после операции [6, 54].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Пациентам с переломами диафиза ББК после стабилизации интрамедуллярным гвоздем с проксимальным и дистальным блокированием двумя винтами может быть разрешена нагрузка на оперированную конечность непосредственно после операции, даже при многооскольчатых переломах диафиза [6]. Пациентам после остеосинтеза пластинами осевая нагрузка на конечность не рекомендуется в течение 6 - 8 недель после операции [6]. Пациентам детского возраста в условиях синтеза TEN вертикализация в раннем послеоперационном периоде разрешается с использованием дополнительных опор (костыли) и минимальной нагрузкой - контакт стопы и пола, оперированной конечности в течении 6 - 8 недель до момента рентгенологического подтверждения признаков формирования костной мозоли с постепенным увеличением и восстановлением нагрузки оперированной конечности.

Задачами раннего послеоперационного периода являются профилактика общих послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и предупреждение трофических расстройств. Предупреждение местных осложнений включает уменьшение отека мягких тканей и создание оптимальных анатомо-физиологических условий для заживления травмированных во время операции тканей.

С первого дня после операции больному назначают дыхательные упражнения, активные упражнения для суставов здоровой конечности (тазобедренного, коленного, голеностопного), изометрические упражнения для мышц (ягодичных, четырехглавой, двуглавой бедра, мышц голени) оперированной конечности. Возможно использование аппарата продолжительных пассивных движении - CPM (continuous passive motion) для пассивных движении в коленном и голеностопном суставах на функциональной шине с постепенным увеличением угла сгибания для оперированной конечности по назначению врача ЛФК. Занятия на шине проводят в течение 15 - 30 минут 3 - 5 раз в день.

Обучение ходьбе после операции начинают в раннем и продолжают в позднем послеоперационном периоде. Оно осуществляется индивидуально в зависимости от возраста пациента, его физического статуса, особенностей перелома и операции. Большинство больных пожилого возраста сначала обучают ходьбе с помощью ходунков, а затем, учитывая состояние пациента, с помощью двух костылей. Молодых физически здоровых пациентов сразу обучают ходьбе на двух костылях. Обучение ходьбе с помощью дополнительных средств опоры проводится перед большим зеркалом в полный рост больного. Необходимо обращать внимание на восстановление стереотипа нормальной походки в первые дни после операции.

Физические методы лечения направлены на уменьшение боли и отека, купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне операции. Показано применение физиотерапевтических процедур при отсутствии противопоказаний к ним по назначению врача-физиотерапевта.

- Рекомендована при консервативном лечении перелома диафиза ББК домашняя реабилитация по программе периода иммобилизации с целью профилактики мышечной гипотрофии и развития контрактуры в коленном и голеностопном суставах поврежденной конечности, обучения передвижению с дополнительными средствами опоры [14, 20, 75].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: В зависимости от локализации и характера перелома определяется методика репозиции и фиксации перелома либо гипсовой повязкой, либо предварительным наложением скелетного вытяжения за пяточную кость сроком на 3 - 4 недели с последующей фиксацией гипсовой повязкой от 4 недель у пациентов детского возраста до 14 - 16 недель [14]. После консультации врача по медицинской реабилитации / врача по лечебной физкультуре составляется программа реабилитации с назначением динамических упражнений здоровыми конечностями, изометрических упражнений для мышц под гипсовой повязкой, идеомоторных движений для коленного и голеностопного суставов, движений с самопомощью для тазобедренного сустава. В период скелетного вытяжения особое внимание уделяется дыхательным упражнениям, активным движениям здоровыми конечностями с целью профилактики гипостатических осложнений.

Проводят обучение ходьбе без опоры на поврежденную ногу с помощью костылей или ходилок. Дозированная нагрузка на ногу после контрольной рентгенограммы разрешается через 6 недель.

Программа реабилитации строится на общих знаниях механизмов действия разнообразных физических упражнений для профилактики осложнений, связанных с длительным периодом иммобилизацией [55, 75].

- Рекомендовано при консервативном лечении переломов диафиза ББК амбулаторная (дневной стационар) реабилитация по программе постиммобилизационного периода с целью восстановления функции и опороспособности ноги [43, 75].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: После снятия гипсовой повязки врач по медицинской реабилитации /врач по лечебной физкультуре, составляет программу реабилитации с назначением средств ЛФК и физиотерапии: динамические упражнения здоровыми конечностями, облегченные движения в коленном и голеностопном суставах, простейшую механотерапию, пассивную механотерапию для коленного и голеностопного суставов, физические упражнения в воде, лечение положением, упражнения на растяжение мягких тканей, ручной и\или аппаратный лимфодренаж, массаж ручной и /или подводный [43, 55, 75].

Из физиотерапевтических методов назначается криотерапия локальная, электротерапия, воздействие ультразвуком при заболеваниях суставов, аппаратный лимфодренаж в зависимости от клинической симптоматики [20].

Через две недели после повторной консультации врача по медицинской реабилитации /врача по лечебной физкультуре при достаточной подвижности коленного и голеностопного суставов назначается активная механотерапия при переломе костей, динамические упражнения с сопротивлением, отягощением, статические упражнения, мануальная мобилизация суставов, занятия на тренажерах, баланстерапия и тренировка проприоцепции с БОС (лечебная физкультура при переломе костей, тренировка с биологической обратной связью).

Проводится обучение ходьбе без нагрузки на ногу и с дозированной нагрузкой. Полная нагрузка и тренировка в ходьбе начинается с 3 месяцев после перелома [43, 55, 75], а у пациентов детского возраста при наличии рентгенологических данных стабилизации зоны перелома с 2 месяцев.

Во всех публикациях отмечено необходимость и значимость проведения реабилитации для ускорения сроков восстановления функции и опороспособности конечности, однако отдельные публикации протоколов не имеют доказательной базы.

- Рекомендована при переломах диафиза ББК после интрамедуллярного, накостного и внеочагового остеосинтеза аппаратами наружной фиксации индивидуальная программа ранней реабилитации с целью профилактики возможных послеоперационных осложнений и ранней активизацией пациента [2, 14, 43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: с первого дня после операции врач по медицинской реабилитации/врач по лечебной физкультуре составляет индивидуальную программу реабилитации с назначением средств ЛФК и физиотерапии: дыхательные упражнения, активные упражнения для суставов здоровой конечности (тазобедренного, коленного, голеностопного), изометрические упражнения для мышц (ягодичных, четырехглавой, двуглавой бедра, мышц голени) оперированной конечности, пассивная механотерапия (продолжительных пассивных движении - CPM (continuous passive motion) для коленного и голеностопного суставов с увеличением угла сгибания, лечение положением для коленного и голеностопного суставов [2, 14, 43].

Предупреждение местных осложнений включает уменьшение отека мягких тканей и создание оптимальных анатомо-физиологических условий для заживления травмированных во время операции тканей за счет криотерапии, магнитотерапии, лазеротерапии, УФО [43].

Пациентам с переломами диафиза ББК после стабилизации интрамедуллярным гвоздем с проксимальным и дистальным блокированием двумя винтами может быть разрешена нагрузка на оперированную конечность непосредственно после операции, даже при многооскольчатых переломах диафиза [2]. Пациентам после остеосинтеза пластинами осевая нагрузка на конечность не рекомендуется в течение 6 - 8 недель после операции [2, 20, 55]. Пациентам детского возраста в условиях синтеза TEN вертикализация в раннем послеоперационном периоде разрешается с использованием дополнительных опор (костыли) и минимальной нагрузкой - контакт стопы и пола, оперированной конечности в течении 6 - 8 недель до момента рентгенологического подтверждения признаков формирования костной мозоли с постепенным увеличением и восстановлением нагрузки оперированной конечности.

- Рекомендована при переломах диафиза ББК после интрамедуллярного, накостного и внеочагового остеосинтеза аппаратами наружной фиксации индивидуальная программа амбулаторной (домашней) реабилитации с целью восстановления функции и опороспособности конечности [2, 14, 42, 43].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Строгие научные обоснования различных протоколов реабилитации отсутствуют. Однако показано, что послеоперационная реабилитация ускоряет сроки восстановления функции конечности и улучшает качество жизни пациента [2, 14, 20, 43].

Программа реабилитации составляется врачом врач по медицинской реабилитации /врач по лечебной физкультуре на основании знаний о механизмах действия физических упражнений, массажа и физиотерапевтических факторов. Каждый перелом уникален, поэтому программа реабилитация должна быть адаптирована к индивидуальным особенностям пациента. В соответствии с клиническими и рентгенологическими данными назначаются: динамические упражнения для восстановления подвижности суставов, упражнения с мануальным растяжением околосуставных тканей, динамические упражнения с сопротивлением и отягощением, статические упражнения для укрепления мышц стопы и голени; пассивная и активная механотерапия, баланстерапия и тренировка проприоцепции с БОС (лечебная физкультура при переломе костей, тренировка с биологической обратной связью). Назначается ручной/ аппаратный массаж ноги, аппаратный лимфодренаж, электротерапия, ультразвуковая терапия [42, 55, 61, 75].

Рекомендовано провести дополнительные исследования для стандартизации показаний и протоколов к амбулаторной реабилитации [43].