3.3 Иное лечение

- С целью адекватного обезболивания пациентам с переломами диафиза ББК рекомендуется использовать мультимодальную анальгезию для взрослых и детей с учетом возрастных ограничений, которая может включать НПВП из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, парацетамол**, габапентиноиды и опиоиды немедленного высвобождения, при невозможности ее назначения - мономодальную [16, 70, 72].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Необходимо обеспечить полноценное обезболивание пациенту с переломом до выполнения любых манипуляций и на весь период лечения перелома, продолжительность которого существенно варьируется в зависимости от выбранной тактики ведения пациента. При проведении обезболивания в стационаре необходимо учесть назначения, выполненные на этапе оказания неотложной медицинской помощи. В остром периоде травмы с целью обезболивания необходимо обеспечить пациенту надлежащую иммобилизацию отломков при помощи вакуумной шины, вакуумного матраса или аппарате внешней фиксации.

Из фармакологических стратегий в настоящее время общепринятым является применение мультимодальной анальгезии (ММА), представляющей собой использование нескольких анальгетиков (опиоидных и неопиоидных) из группы N 02 Анальгетики с разным механизмом действия и нефармакологических вмешательств, направленных на воздействие на периферические и/или центральные участки нервной системы [30]. Такое сочетание позволяет более эффективно купировать болевой синдром за счет усиления эффектов различных лекарственных препаратов, что в большинстве случаев ведет к снижению частоты назначении и/или доз опиоидных аналгетиков. Таким образом, MMA снижает профиль риска каждого лекарства, обеспечивая при этом синергетический контроль боли с помощью различных классов лекарств. Послеоперационная ММА может включать психотерапию, физиотерапию, НПВП, парацетамол**, габапентиноиды, регионарную анестезию (однократное введение или установка катетеров для периферических нервов), местные инъекции и опиоиды [72].

В современной научной литературе авторы акцентируют внимание на использовании самых низких эффективных доз опиоидов в течение, как можно более короткого периода времени, не используют опиоиды с пролонгированным высвобождением. В качестве адьюванта на фоне проведения ММА для взрослых пациентов можно использовать однократное введение #дексаметазона** 1,25 - 20 мг в/в перед оперативным вмешательством (за 60 мин до разреза), который дает значимое снижение болевого синдрома [70].

Необходимо помнить об ограниченной двумя сутками длительности применения парентерального введения большинства НПВП (кеторолак**, диклофенак**), что требует своевременного перевода пациента на пероральный прием препаратов или смены препарата или согласования дальнейшего применения с врачебной комиссией. Конкретный выбор способа местной анестезии и лекарственных средств осуществляет лечащий врач индивидуально в соответствии с особенностями пациента, локальными протоколами и оснащением медицинской организации.

При назначении обезболивающей терапии детям следует выбирать разовую дозу с учетом веса и возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать анальгетикам с пероральным или ректальным путем введения, избегать внутримышечных инъекций.

Рекомендуемые лекарственные препараты для обезболивания приведены в Приложениях А3.1 - А3.3.

- При хирургическом лечении пациентов с переломами диафиза ББК рекомендуется проводить хирургическую антибиотикопрофилактику (ХАП) инфекции области хирургического вмешательства однократным предоперационным введением антибактериального препарата с целью снижения риска развития инфекционных осложнений [5, 6].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. В соответствии с международными клиническими руководствами по профилактике инфекций области хирургического вмешательства [5, 92] задачей ХАП является создание бактерицидных концентраций антибактериального препарата в тканях, подвергающихся микробной контаминации во время операции для профилактики инфекций области хирургического вмешательства. Необходимость проведения ХАП определяется классом хирургической раны предстоящей операции: ХАП не требуется для "чистых" операционных ран, не связанных с установкой ортопедических имплантов и металлических конструкций. ХАП следует проводить: для условно-чистых и контаминированных операционных ран; для "чистых" операционных ран, при которых устанавливаются ортопедические импланты и металлические конструкции. При инфицированных ("грязных") ранах ХАП не показана, проводится антибиотикотерапия.

- У пациентов с переломами диафиза ББК рекомендуется использовать в качестве основных препаратов с целью хирургической антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии цефалоспорины первого и второго поколения (I и II поколения) (цефазолин**, цефуроксим**), в качестве альтернативы при непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов - антибактериальные препараты гликопептиднои структуры (ванкомицин**), линкозамиды (#клиндамицин**) [5].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. Для пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом и без значимых факторов риска носительства метициллин-резистентных стафилококков для профилактики ХАП используются цефалоспорины I и II поколения (цефазолин**, цефуроксим**), которые вводятся внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи. При непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов следует назначить комбинацию ванкомицина** с одним из фторхинолонов (ципрофлоксацин**, #левофлоксацин**), которые вводятся в течение минимум 60 мин с началом внутривенной инфузии за 2 ч до разреза, либо #клиндамицин**. При значимых факторах риска носительства метициллин-резистентных стафилококков (MRS) схема ХАП должна включать антибиотик с анти-MRS-активностью (ванкомицин**). В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной предоперационной дозы антибиотика. При длительных вмешательствах или массивной кровопотере следует назначать дополнительную интраоперационную дозу антибиотика (ориентировочный срок интраоперационного введения - через 2 периода полувыведения после предоперационной дозы). Введение антибиотика после закрытия раны в операционной нецелесообразно даже при наличии установленных дренажей.

Разовые дозы основных антибактериальных препаратов для ХАП при оперативных вмешательствах в травматологии и ортопедии у взрослых: цефазолин** 2 г (при весе пациента 120 кг - 3 г), цефуроксим** 1,5 г, #клиндамицин** 900 мг, ванкомицин** по 15 мг/кг в виде медленной в/в инфузии, ципрофлоксацин** 400 мг, #левофлоксацин** 500 мг [5].

Разовые дозы для детей следует рассчитывать по фактическому весу: цефазолин** 30 мг/кг, цефуроксим** 50 мг/кг, #клиндамицин** 10 мг/кг, ванкомицин** 15 мг/кг, применение фторхинолонов в период формирования костно-суставной системы противопоказано в связи с риском развития артропатии [106, 107].

- Рекомендуется пациентам с открытыми переломами диафиза ББК проведение антибактериальной терапии продолжительностью не более 72 часов после закрытия раны [8, 106].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии. В случае открытых переломов профилактическое введение антибиотиков эффективно для предупреждения ранней инфекции, при этом препарат следует вводить как можно скорее после травмы. Антибиотиком выбора является цефазолин**, однако пациентам с открытыми высокоэнергетическими переломами с расхождением и потерей сегмента; повреждением магистральных сосудов, при сильно загрязненных ранах целесообразно расширение спектра назначаемых антибиотиков за счет грамотрицательных возбудителей. В таких случаях для взрослых пациентов возможно рассматривать добавление к цефазолину** #гентамицина** (в дозе 6 мг/кг 1 раз в сутки) [28, 65].. Альтернативой указанной комбинации может быть #ампициллин+сульбактам** (в дозе 3,0 г каждые 8 часов в течение 3 суток) [67]; последний особенно актуален в случае риска развития клостридиальной инфекции. По мнению большинства исследователей при открытых переломах III типа по Gustilo и Anderson антибиотики не следует продолжать более 72 часов после закрытия мягкотканной раны [45].

- При хирургическом лечении пациентов с переломами диафиза ББК рекомендуется проводить антибиотикопрофилактику инфекции области хирургического вмешательства продолжительностью не более 24 часов [81].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. В соответствии с действующей в РФ нормативной документацией (СанПиН 3.3686-21) и клиническими рекомендациями [81] с целью достижения эффективной концентрации антибактериального препарата в тканях и сыворотке крови в момент разреза кожи, антибиотики для профилактики инфекции области хирургического вмешательства следует вводить внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи, при применении ванкомицина** в течение 2 часов до разреза. Максимальная продолжительность профилактического введения антибактериального препарата системного действия не должна превышать 24 часов после окончания операции. В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной дозы антибиотика. Дополнительные дозы следует вводить при длительных операциях, когда от момента предоперационного введения антибиотика проходит время периода полувыведения примененного антибиотика и возникает риск снижения концентрации антибиотика ниже бактерицидной и повышение риска ИОХВ.

- Рекомендуется проводить оценку риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) с целью их профилактики всем пациентам с переломами ДОКГ, направляемым на оперативное лечение, исходя из индивидуальных факторов риска развития тромбоза глубоких вен (ТГВ) и уровня риска планируемой операции [79, 87].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Пациентов с переломами ББК относят к группе среднего и высокого риска развития ВТЭО ввиду характера самого перелома, вне зависимости от метода его лечения, поэтому, наряду с механической профилактикой ВТЭО, этой категории пациентов обычно показано проведение медикаментозной профилактики.

Для оценки риска развития ВТЭО у пациента перед операцией целесообразно использовать шкалы балльной оценки степени риска развития ВТЭО по Каприни (Caprini) (Приложение Г1). Всем пациентам с ограниченной двигательной активностью (мобильностью) вне зависимости от определенной степени риска развития ВТЭО рекомендуется проводить профилактику ВТЭО механическими методами [79].

К немедикаментозным средствам профилактики ВТЭО можно отнести:

- эластическую и/или перемежающуюся последовательную пневматическую компрессию нижних конечностей;

- раннюю мобилизацию и активизацию больного;

- лечебную физкультуру.

Наряду с механической профилактикой ВТЭО, пациентам с умеренным или высоким риском ВТЭО рекомендуется проводить профилактику ВТЭО медикаментозными (фармакологическими) методами, как правило, до восстановления обычной или ожидаемой двигательной активности больного [79].

- Всем пациентам с переломами диафиза ББК и последующим остеосинтезом ББК при отсутствии активного кровотечения рекомендуется проведение профилактики ВТЭО до восстановления обычной или ожидаемой двигательной активности пациента [36, 38].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Медикаментозная профилактика ВТЭО в дооперационном периоде проводится нефракционированным гепарином (НФГ) из группы гепарина (АТХ: B01AB) или, что предпочтительнее, низкомолекулярными гепаринами (НМГ) из группы гепарина (АТХ: B01AB) [Приложение А3.4]. Возможно также использование антагонистов витамина К под контролем МНО (Определение международного нормализованного отношения) [79].

- Пациентам, получающим постоянно антитромботические средства (группа B01) и поступившим с переломом диафиза ББК, рекомендуется проведение профилактики ВТЭО на основании профильных рекомендаций [79, 82].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

- Пациентам с переломами диафиза ББК при консервативном лечении и иммобилизации конечности рекомендуется начать профилактику ВТЭО сразу после исключения кровотечения с целью профилактики осложнений [79].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Рекомендуемые лекарственные препараты и режимы тромбопрофилактики приведены в Приложении А3.4. Подробно вопросы профилактики ВТЭО у пациентов травматолого-ортопедического профиля рассмотрены в методических рекомендациях 2022 г. [79] и рекомендациях российских экспертов 2023 г. [87].

Профилактика ВТЭО у детей

Доказательная база о применении рутинной профилактики ВТЭО у детей отсутствует. Рутинное проведение фармакологической профилактики в детском возрасте является нецелесообразным. Окончательное решение принимает лечащий врач с учетом объема повреждения, характера предполагаемого вмешательства и дополнительных факторов риска ВТЭО со стороны пациента. Антикоагулянтами, которые в настоящее время используются преимущественно у детей, являются нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины из группы гепарина (АТХ-код группы B01AB) (off-label в РФ - требуется врачебная комиссия) и антагонисты витамина К (АТХ-код группы B01AA) [102]. Достоверных данных о фармакологии этих препаратов в зависимости от возраста, а также об их эффективности и безопасности для профилактики и лечения тромбозов у детей недостаточно. Доступная литература неоднородна и отражает возрастные различия и различные клинические условия применения антикоагулянтов у детей. Методы мониторинга и целевые диапазоны пока не установлены. Тем не менее, дозирование с учетом веса, по-видимому, позволяет достичь приемлемых результатов при большинстве показаний. Однако следует обращать особое внимание на противопоказания к применению ряда фармацевтических препаратов у детей, а также на их дозировки, которые указаны в инструкциях к соответствующим препаратам. Для принятия решения о фармакологической профилактике ВТЭО рекомендуется консультация педиатра или гематолога, имеющего опыт лечения тромбозов у детей.

- Рекомендуется взрослым пациентам с риском кровотечения при хирургическом лечении перелома диафиза ББК периоперационное применение транексамовой кислоты** (раствор для внутривенного введения) с целью профилактики кровотечений [95, 96].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии. Транексамовая кислота** эффективно снижает кровопотерю и приводит к меньшему снижению уровня гемоглобина в послеоперационном периоде у взрослых пациентов, перенесших операцию по поводу переломов диафиза ББК. Рандомизированные клинические исследования демонстрируют эффективность локального субфасциального введения у взрослых #транексамовой кислоты** (1,0 г в 10 мл) в область послеоперационной раны, сопоставимую с внутривенным введением аналогичной дозы препарата [97, 98]. В настоящее время недостаточно клинических данных об эффективности и безопасности применения транексамовой кислоты у детей в возрасте до 1 года, в связи с чем применение транексамовой кислоты детям этого возраста противопоказано. Опыт применения препаратов транексамовой кислоты у детей ограничен. Рекомендуемая доза препарата у детей в возрасте от 1 года и старше составляет 20 мг/кг 1 раз в сутки.

- Рекомендуется взрослым пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство по поводу переломов диафиза ББК, назначение препаратов железа в послеоперационном периоде по показаниям с целью коррекции общего состояния [62].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии. Систематические обзоры и мета-анализы демонстрируют, что периоперационное применение внутривенных препаратов железа, в частности железа карбоксимальтозата**, у пациентов травматолого-ортопедического профиля, особенно в послеоперационном периоде, является эффективной альтернативой переливанию крови, т.к. уменьшает долю пациентов, которым было выполнено переливание крови, снижает объем эритроцитарной массы при переливании, приводит к снижению частоты развития инфекционных осложнений, но не приводит к изменению уровня смертности [32, 62].

На детской популяции получены доказательства эффективности внутривенных препаратов железа для коррекции железодефицитной анемии в предоперационном периоде при плановых ортопедических вмешательствах [99, 100]. Данные о применении этих препаратов у детей в послеоперационном периоде при травматологических вмешательствах отсутствуют.

- Рекомендуется у пациентов с открытыми переломами диафиза ББК введение анатоксина столбнячного** с целью экстренной специфической профилактики столбняка с учетом возрастных ограничений, указанных в инструкции по медицинскому применению [39, 91].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: В соответствие с пп. 4156 - 4157 Санитарных правил и норм по профилактике инфекционных болезней (СанПиН 3.3686-21) экстренную профилактику столбняка проводят при любых травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек. Экстренную профилактику столбняка проводят до 20 календарного дня с момента получения травмы [91]. Назначение препаратов для экстренной иммунопрофилактики столбняка проводится дифференцированно в зависимости от наличия документального подтверждения о проведении профилактической прививки или данных иммунологического контроля напряженности противостолбнячного иммунитета, а также с учетом характера травм.

Экстренную иммунопрофилактику столбняка проводят в виде:

- пассивной иммунизации или серопрофилактики иммуноглобулином человека противостолбнячным**, а при его отсутствии - антитоксином столбнячным**;

- активно-пассивной профилактики, состоящей из одновременного введения в разные участки тела иммуноглобулина человека противостолбнячного** (а при его отсутствии - антитоксином столбнячным**) и анатоксина столбнячного** (АС);

- экстренной ревакцинации анатоксином столбнячным** (или анатоксином дифтерийно-столбнячным** с уменьшенным содержанием антигенов - АДС-м) для стимуляции иммунитета у ранее привитых людей [39, 91].