Приложение N 1. Форма заявки

Приложение N 1

ФОРМА ЗАЯВКИ

от команды ____________________ на участие в ________________________

дата и место проведения _____________________________

возрастная группа __________________________________

Ф.И.О. Спортсмена (полностью)

Дата рождения (полностью)

Спорт. квалиф.

Тех-кая квалиф.

Вид программы

Федеральный округ

Область, край, республика

Город

ФСО (ведомство)

ДЮСШ, УОР, СДЮШОР, ШВСМ, спорт. клуб и т.д.

Ф.И.О. тренера (полностью)

Виза врача

К соревнованию допущено _____ человек		Врач ______________ (___________)
		М.П.

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта			_____________ (____________)
			М.П.

Руководитель региональной спортивной федерации	__________________ (______________)
	М.П.
Представитель команды ______________ (__________) тел _________________

--------------------------------

<*> Заявки подаются в двух экземплярах (оригинал и копия).