4. Реабилитация

Доказательная база для обоснования рекомендаций по реабилитации пациентов с открытыми ранами запястья и кисти в настоящее время разработана не достаточно, хотя методы физиотерапии давно и успешно используются в лечении повреждений мягких тканей [34, 36, 39, 40].

- Рекомендуется при обширных открытых ранах запястья и кисти назначение физиотерапии с целью профилактики инфицирования, уменьшения отека и формирования рубца [31, 33, 37, 39, 40].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Пациенты с открытой раной запястья и кисти без повреждений сухожилий и нервов не нуждаются в реабилитации.

При асептических ранах назначается низкоинтенсивное лазерное облучение кожи, импульсное электромагнитное поле, воздействие электромагнитным излучением миллиметрового диапазона (КВЧ) и воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (УВЧ) с первых дней после повреждения с целью уменьшения отека тканей, улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, что ускоряет заживление раны. Процедура лазеротерапии проводится во время перевязки. УВЧ, КВЧ и магнитотерапия применяются через повязку [32, 34, 35, 39].

При инфицированных ранах после хирургической обработки раны назначается УФ облучение, УВЧ-терапию, электрофорез лекарственных препаратов при костной патологии с новокаином и антибиотиками на поврежденный участок с целью борьбы с инфекцией, уменьшения боли, противовоспалительного и дегидратирующего действия на поверхность раны [31, 33, 35, 39].

- Рекомендована при вторичном заживлении ран запястья и кисти с образованием контрактур в суставах пальцев и запястья амбулаторная реабилитация по индивидуальной программе с использованием средств ЛФК и физиотерапии с целью восстановления функции кисти и пальцев [36 - 38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Программа реабилитации составляется врачом физической и реабилитационной медицины/врачом по лечебной физкультуре и врачом-физиотерапевтом с подбором средств в соответствии с характером и выраженностью рубцово-спаечного процесса и жесткостью контрактур в суставах. Назначаются: воздействие парафином при заболеваниях костной системы, электрофорез лекарственных препаратов при нарушении микроциркуляции, воздействие ультразвуком, воздействие низкочастотным импульсным электростатическим полем, ванны вихревые лечебные, мануальная терапия при заболеваниях суставов, коррекция положением, роботизированная механотерапия, гидрокинезотерапия при заболеваниях и травмах суставов, эрготерапия [36 - 38].

- Рекомендована профилактика и лечение патологического рубцового процесса с использованием терапевтических, физиотерапевтических, рентгенологических, хирургических и косметических методов воздействия [61 - 63].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Достоверные причины развития гипертрофических и келоидных рубцов в настоящее время не выявлены. В основе образования таких рубцов лежат нарушения процессов синтеза и деградации коллагена на различных этапах формирования рубца. Проблема лечения больных с келоидными и гипертрофическими рубцами полостью не решена. Это связано с тем, что эффективного метода ведения таких пациентов не существует [64].

Методы лечения основаны на различных физических воздействиях на патологический рубец и включают:

- средства, содержащие силикон (пластины, пластыри, гели), которые воздействуют на келоиды путем равномерного давления на рубец, что приводит к уменьшению объема внеклеточного матрикса и к правильному, упорядоченному расположению коллагеновых волокон в ране, поддерживает увлажненность поверхности рубца, защищая его от высыхания и травматизации;

- ультрафонофорез с лекарственными препаратами (например, Лонгидаза или Имофераза) с применением ультразвуковых колебаний в непрерывном или импульсном режиме с частотой 880 кГц - 1 мГц. Длительность курса составляет около 20 процедур с повторением не ранее чем через 3 месяца [64].

Есть указания на назначение мазей и кремов на основе пантенола, лекарственного электрофореза 5% йодида, ультрафонофореза гепарина и кортикостероидов [64].

Прессотерапия является предпочтительным консервативным методом как профилактики, так и лечения гипертрофических рубцов и келоидных образований, несмотря на противоречивые данные об их ценности в уменьшении чрезмерного рубцевания [65].

Следует отметить, что эффективность применения терапевтических и физиотерапевтических средств зависит от срока образования рубца - чем он "старше", тем эффективность лечения меньше. Это связано с преобладанием рубцовой ткани и уменьшением количества сосудов в соединительно-тканном образовании, что нарушает его трофику [64].

Однако при уже сформировавшемся келоидном рубце лечение следует проводить у дерматолога-косметолога, которые используют лазерную шлифовку рубца, криотерапию жидким азотом и хирургическое лечение с иссечением рубца и последующим введением глюкокортикоидов.