2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) молочных желез взрослым пациенткам с воспалительными заболеваниями МЖ при подозрении на наличие абсцесса МЖ, новообразования МЖ, подозрении на специфический (туберкулезный, идиопатический гранулематозный) мастит, отсутствии эффекта от лечения, а также всем пациенткам детского возраста и всем пациенткам при проведении диагностической и терапевтической тонкоигольной аспирационной биопсии [1], [2], [3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Ультразвуковое исследование не является обязательным для постановки диагноза мастита, но показано при проведении дифференциального диагноза между маститом, абсцессом МЖ, последствиями травмы МЖ [1], [2]. При проведении УЗИ МЖ можно выявить остаточные, рецидивирующие или новые абсцессы, особенно если уплотнение ткани МЖ затрудняет оценку флюктуации [2], [3]. Ультрасонография позволяет провести дифференциальный диагноз между маститом и эктазией молочных протоков, имитирующей мастит у детей старшего возраста и подростков [3]. УЗИ является предпочтительным первоначальным методом исследования при ИГМ, критериями диагноза являются наличие очага уплотнения с одним или несколькими абсцессами [1]. При ПДМ УЗИ обычно проводят, чтобы исключить абсцесс, наличие новообразования или выполняют УЗИ, если признаки инфекции не исчезают в течение нескольких дней лечения [1]. При туберкулезном мастите УЗИ показано для оценки регионарных лимфоузлов и проведения биопсии [1]. Ультразвуковое исследование также показано при проведении диагностической и терапевтической тонкоигольной аспирационной биопсии [2], [3].

Ультразвуковые признаки острого мастита:

- увеличение толщины кожного покрова (как правило, превышает толщину кожи других отделов исследуемой МЖ и симметричного участка контралатеральной МЖ);

- усиление эхогенности подкожной жировой клетчатки (если очаг воспаления находится близко к коже);

- гиперэхогенные изменения в зоне воспаления или вокруг очага воспаления (за счет лимфоидной инфильтрации тканей);

- наличие участков пониженной эхогенности (гипоэхогенные и анэхогенные), свидетельствующих о нарушениях структуры паренхимы МЖ, одного или нескольких, отграниченных или без четких контуров;

- неоднородное содержимое кисты при наличии воспаления кистозного образования;

- дилатация млечных протоков в зоне воспаления;

- усиление кровотока в зоне отека на режиме ЦДК;

- увеличение подмышечных ЛУ.

Ультразвуковые признаки абсцесса МЖ:

- образование пониженной эхогенности;

- округлой или неправильной формы;

- с четкими ровными контурами;

- неоднородной структуры;

- аваскулярное в режимах ЦДК, ЭК;

- болезненное при компрессии датчиком;

- вокруг абсцесса могут определяться участки инфильтрации, снижения дифференцировки структур паренхимы, увеличения количества сосудов и их диаметра;

- увеличение регионарных ЛУ [45].

По результатам УЗИ очаги поражения при ПДМ и ИГМ имеют неправильную форму [31]. При ПДМ может наблюдаться типичное расширение протоков, диаметр протоков при этом может превышать 3 мм, а внутри них в ряде случаев диагностируются гипер- или гипоэхогенные включения [46]. При ИГМ обычно визуализируются гипоэхогенные (чаще множественные) образования молочной железы на фоне отека паренхимы и дуктэктазии; в ряде случаев может диагностироваться подмышечная лимфаденопатия [47], [48], [49], [50], [51].

Туберкулезный мастит проявляется в виде единичных или множественных медленно увеличивающихся в размерах образований с четкими границами, имитирующих фиброаденому на ранних стадиях и карциному на поздних стадиях заболевания [30], [31], [52].

При динамическом наблюдении за больными с острым маститом на фоне противовоспалительной и антибактериальной терапии в качестве критериев положительной динамики могут быть использованы следующие ультразвуковые симптомы:

- нормализация толщины кожи;

- нормализация архитектоники тканей МЖ (уменьшение количества структур пониженной эхогенности и анэхогенных);

- нормализация четкости дифференцировки структур МЖ;

- уменьшение количества визуализируемых сосудов в зоне воспаления;

- исчезновение ранее увеличенных ЛУ [45].

- Рекомендовано проведение маммографии молочных желез у взрослых пациенток с отсутствием положительного эффекта от проводимого противовоспалительного лечения с целью исключения злокачественного процесса МЖ (при наличии показаний и условий в качестве вспомогательного метода диагностики) [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Маммография не является основным методом диагностики воспалительных заболеваний МЖ, однако позволяет уточнить архитектонику и тканевой состав образования МЖ при такой необходимости [1]. Для постановки диагноза мастита проведения простой маммографии обычно не требуется в связи с яркими клиническими проявлениями заболевания. Проведение маммографии у молодых пациенток с маститом резко болезненно, кроме того, информативная ценность данного метода снижается из-за повышенной маммографической плотности у молодых женщин [1]. Однако, проведение двуэнергетической контрастной спектральной маммографии (CESM) позволяет увидеть усиление кровотока в секторе или по контуру воспалившейся кисты МЖ. ИГМ на маммограммах чаще всего проявляется в виде очаговой асимметрии, утолщения кожи и подмышечной лимфаденопатии, что затрудняет дифференциальную диагностику с ЗНО [5], [46], [47], [48], [49], [51].

- Рекомендовано проведение МРТ молочной железы с контрастированием при необходимости дифференциальной диагностики лактационного/нелактационного мастита со злокачественным новообразованием молочных желез у взрослых пациенток [51], [53], [54].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Неспецифический инфекционный мастит чаще характеризуется региональным и диффузным характером контрастирования. При МРТ могут визуализироваться сливающиеся микроабсцессы, которые характеризуются повышенным сигналом на Т2-ВИ с периферическим накоплением контрастного вещества [55]. Наиболее частым проявлением ИГМ является гетерогенный или кольцевидный характер накопления парамагнетика образованием, которое может сочетаться с контрастированием, не имеющим вид узла (сегментарным или регионарным). В 30 - 80% встречается только неузловой характер накопления парамагнетика - чаще сегментарного типа, реже регионального, крайне редко - диффузное [56], [57], [58]. Дополнительными симптомами злокачественного новообразования являются увеличение лимфатических узлов, утолщение соска и кожи [57]. МРТ картина в послеродовом периоде и в период лактации имеет ряд особенностей: увеличение объема железистой ткани, диффузно усиленного фонового усиления паренхимы, увеличение интенсивности сигнала на Т2ВИ, увеличение васкулярности. При необходимости проведения МРТ с контрастным усилением, надо иметь ввиду, что МРКС содержат гадолиний и способны проникать через гемато-плацентарный барьер, количество гадолиния, экскретируемого с молоком, мало, а грудное вскармливание после внутривенного введения МРКС безопасно и может быть возобновлено через 24 часа после инъекции [110], [111], [112], [113].

- Рекомендовано проведение тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ при отсутствии выделений из соска или наличии жидкостного образования с целью морфологического подтверждения диагноза у пациенток с нелактационным маститом [1], [2], [3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Диагноз мастит устанавливается по результатам клинического обследования, данным ультразвукового исследования и при проведении тонкоигольной биопсии с последующим цитологическим исследованием у пациенток при наличии жидкостного образования МЖ [1], [2], [3]. Для постановки диагноза туберкулезного мастита необходима пункционная биопсия как первичного очага в МЖ, так и аномальных подмышечных лимфатических узлов [1]. Местом прокола при тонкоигольной биопсии является кожа над образованием или очагом уплотнения. Прокол не осуществляется через ареолу или сосок.

- Рекомендовано проведение трепанбиопсии (A11.30.014 Трепанбиопсия опухолей наружных локализаций, лимфатических узлов под визуальным контролем) под контролем УЗИ у взрослых пациенток при отсутствии выделений из соска, отсутствии жидкостного, но наличии плотного (солидного) образования МЖ с целью верификации диагноза и исключения злокачественного новообразования [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Гистологическая картина ПДМ характеризуется расширением крупных протоков неправильной формы с перидуктальным фиброзом и перидуктальной лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрацией различной степени выраженности, наличием пенистых макрофагов в просвете расширенных протоков и внутри выстилающего протокового эпителия, наличием нейтрофильной инфильтрации при обострении воспалительного процесса, облитерацией протоков и замещением склерозированной тканью ("mastitis obliterans") [59], [60].

Гистологическими особенностями ИГМ являются некротизирующий хронический гранулематозный лобулит и образование абсцессов [61], [62]. Характерные гистопатологические особенности включают: фибросклероз стромы молочной железы с замещением жировой ткани и выраженной периваскулярной, интра- и перилобарной инфильтрацией лимфоцитами, дольковую гипотрофию, эпителиоидные гранулемы без казеозного некроза. Возможен также кальциноз сосудов, жировой некроз [41]. Характерной морфологической чертой ИГМ является пролиферация эпителиоидных фибробластов.