3.2 Медикаментозное лечение

- Рекомендовано проведение антибактериальной терапии у пациенток с воспалительным заболеванием молочных желез [1], [2], [3], [44], [98].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Лечение следует подбирать с учетом объема воспалительного процесса, длительности заболевания, возраста пациентки и результатов микробиологического исследования, отделяемого из МЖ (при наличии). В неонатальном периоде рекомендовано применение местной антибактериальной терапии, при отсутствии эффекта - системной антибактериальной терапии. У подростков с воспалительным процессом на фоне кисты МЖ лечение включает санацию очага воспаления, местную антибактериальную терапию и НПВС (нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты), при отсутствии эффекта - системную антибактериальную терапию. В репродуктивном возрасте лечение включает санацию очага воспаления с промыванием полости антисептическими растворами (антисептики и дезинфицирующие средства) (хлоргексидина** водный раствор 0,5% + раствор натрия хлорида** 0,9% в соотношении 1:10), местную и системную антибактериальную терапию, НПВС (нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты). При наличии густого гнойного отделяемого возможности введение в полость гнойного очага протеолитического фермента (#химотрипсин) с повторной пункцией через 24 - 48 часов. При отсутствии эффекта от проводимого лечения через 7 дней проводится дополнительная диагностика для исключения онкологического процесса (маммография с контрастированием и трепанбиопсия), а также направление отделяемого на микробиологическое исследование для коррекции антибактериальной терапии.

Эмпирическая антибактериальная терапия мастита: Амоксициллин + [Клавулановая кислота] для пациентов в возрасте старше 12 лет и массой тела более 40 кг 875 + 125 мг каждые 12 часов внутрь; в возрасте от 3 месяцев до 12 лет 90 + 6,4 мг в сутки, разделенные на 2 приема через 12 часов; в возрасте до 3 месяцев 30 мг (по амоксициллину) в сутки, разделенные на 2 приема через 12 часов [1]. При лактационном мастите цефалоспорины первого и второго поколения также одобрены в качестве терапии первой линии [95, 94, 96]. Альтернативная схема лечения при нелактационном мастите: для взрослых и детей массой тела свыше 40 кг амоксициллин** 500 мг каждые 6 часов внутрь + #метронидазол** 500 мг каждые 8 часов внутрь; для детей массой тела до 40 кг амоксициллин** 20 - 90 мг на кг массы тела в сутки, разделенные на 2 или 3 приема внутрь + #метронидазол** 500 мг каждые 12 часов внутрь (при подозрении на анаэробную инфекцию) [1]. При высоком риске инфекции, вызванной метициллинрезистентным золотистым стафилококком (MRSA), рекомендован прием доксициклина** 100 мг каждые 12 часов внутрь. При аллергической реакции на бета-лактамные антибактериальные препараты (пенициллины) альтернативным препаратом для взрослых и детей старше 12 лет является клиндамицин** 300 мг каждые 8 часов внутрь [1]. С учетом чувствительности этиологического агента по результатам микробиологического исследования возможно назначения препаратов следующих групп: бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины, цефалоспорины (1, 2 поколения при пероральном, 3 поколения при парентеральном применении), макролиды, линкозамины и стрептограмины, фторхинолоны, противопротозойные препараты, противомикробные препараты, [1], [2], [3].

- Рекомендовано назначение антибактериальной терапии при инфицированной трещине соска [8], [25].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Инфицирование соска связано с высоким риском развития мастита и требует лечения антибактериальными препаратами. Предпочтительно применение местных антибактериальных средств.

- Не рекомендовано использование глицерола для лечения трещин сосков и снижения болевого синдрома у лактирующих женщин [65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Результаты клинических исследований показали, что применение мазей на основе глицерола не снижают боль в сосках. Однако, смягчающие мази и масла (код АТХ: D02 - Препараты со смягчающим и защитным действием) применяются для профилактики образования трещин соска [65].

- Не рекомендовано для лечения трещин соска использование в период лактации спиртосодержащих растворов (код АТХ: D08AX - Другие антисептики и дезинфицируюшие средства), кремов, мазей на основе парафина (код АТХ: D02AX - Другие препараты со смягчающим и защитным действием) [66].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано назначение противогрибковые препараты для местного применения в случае присоединения кандидозной инфекции [94].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Одним из возможных последствий антибактериальной терапии мастита может стать патологическое разрастание кандиды на соске. Клотримазол или миконазол следует наносить на соски после каждого кормления, или каждые 3 - 4 часа, в течение недели (с целью лечения дерматомикоза). Комбинированная стероидная мазь может быть рассмотрена в случае боли и явного воспалительного компонента. Излишки крема можно аккуратно стереть перед следующим кормлением. И мать, и ребенок должны лечиться в течение недели или дольше. В случаях открытых трещин на сосках противогрибковое лечение можно комбинировать с мазью с антибиотиком (D06AX Другие антибиотики для наружного применения) мупироцином (2% мазь до 3 раза в сутки в течение 10 дней). [102], [123], [94].

- Рекомендовано при лактационном мастите назначение пробиотиков, содержащих лактобактерии (по АТХ - Лактобациллы) [124], [115].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: Применение пробиотиков (по АТХ - Лактобациллы) в сравнении с плацебо снижают риск мастита. В исследуемой группе приема пробиотиков количество бактерий в посеве грудного молока было значительно ниже, чем в группе плацебо [124], [115].

- Не рекомендовано рутинное применение антибактериальной терапии для лечения специфического мастита (туберкулез, паразитарные кисты) у взрослых [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендована антибактериальная терапия у взрослых пациентов с идиопатическим гранулематозным маститом, осложненным вторичной инфекцией и абсцессом [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Лечение антибактериальными препаратами и дренирование абсцесса приводит к разрешению осложнений. Выбор антибактериального препарата проводится в соответствии с данными микробиологического исследования содержимого абсцесса/отделяемого из МЖ [1]. При определении Corynebacterium в виде монокультуры как этиологического фактора возникновения ИГМ, оптимальный подход к лечению на сегодняшний день остается неопределенным из-за многочисленности видов Corynebacterium и отсутствия предсказуемых моделей восприимчивости. В таких случаях рекомендована схема: доксициклин** 100 мг каждые 12 часов внутрь, при отсутствии эффекта - линезолид** 600 мг каждые 12 часов внутрь, кларитромицин** 250 - 1000 мг каждые 12 часов внутрь, рифампицин** 300 мг 2 раза в день внутрь в течение 6 - 9 месяцев [1], [27], [67], [68].

- Рекомендован прием кортикостероидов системного действия для лечения идиопатического гранулематозного мастита у взрослых пациентов с множественными поражениями диаметром более 5 см, двусторонними поражениями, значительным изъязвлением кожи, свищами [1], [69], [70], [71], [72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Схема лечения подбирается индивидуально в зависимости от клинических проявлений. Применяют преднизолон** 0,5 - 1 мг/кг/сут [4], [28], [69], [71], [73], [74]. Дозу преднизолона** снижают после устранения эритемы и боли (обычно через 4 недели) постепенно в течение 8 - 12 дней. При возникновении обострения у пациентов, принимающих кортикостероиды системного действия, к лечению добавляют #метотрексат** 10 - 15 мг/неделю. Возможно использование #преднизолона** местно в виде мази 5 дней в неделю в течение 2 - 10 месяцев [1]. При обострении у пациентов, принимающих #преднизолон** и #метотрексат**, увеличивают дозу #метотрексата** на 2,5 - 5 мг каждые несколько недель. После достижения ремиссии дозу #метотрексата** снижают ежемесячно в течение 12 месяцев [75].

- Рекомендовано у взрослых пациентов с маститом для уменьшения проявлений воспаления и купирования боли применение НПВС (АТХ: нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) [1], [32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС - (нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты)) могут уменьшить отек и воспаление и обеспечить симптоматическое облегчение [1].

- Рекомендовано взрослым пациентам с подтвержденным туберкулезным маститом проводить лечение туберкулеза [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Пациенту с туберкулезным маститом проводят лечение под контролем фтизиатра в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению туберкулеза [1].