3.2. Лечение пациентов с острым миелоидным лейкозом старшей возрастной группы (> 60 лет)

Выделяют 3 основных "технологии" лечения ОМЛ у пациентов старше 60 лет. Первый подход - интенсивная ХТ, подобная таковой у молодых, представляющая собой в большинстве случаев сочетание цитарабина** с антрациклинами и родственными соединениями и направленная на достижение ПР. Алло-ТГСК является оптимальной постремиссионной опцией в рамках этой концепции. Второй подход - низкоинтенсивная терапия, в частности применение низкодозного цитарабина**, эффективность которого, по крайней мере, у пациентов в возрасте 70 лет и старше, можно повысить с помощью пролонгированного использования в течение 28 дней, и аналоги пиримидина (азацитидин**, децитабин), том числе в сочетании с венетоклаксом**. Третий выбор - симптоматическая (сопроводительная) терапия, направленная на уменьшение клинической симптоматики и улучшение качества жизни [1, 2, 7, 8]. Оценка возможности проведения того или иного варианта терапии ОМЛ у пациента старше 60 лет должна строиться на основании учета возраста пациента, объективного определения тяжести состояния, цитогенетического и молекулярно-генетического вариантов заболевания и анализа сопутствующей патологии.

- Рекомендуется пациентов с ОМЛ в возрасте старше 60 лет рассматривать в качестве кандидатов на выполнение стандартных программ интенсивного лечения ("7 + 3"), если это позволяет тяжесть их состояния (см. Приложение А3.1) [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: выбор конкретного препарата из группы антрациклинов и родственных соединений (даунорубицин**, идарубицин** или митоксантрон**) существенно не влияет на конечные результаты [81]. Стандартной считается доза даунорубицина** 60 мг/м² [82].

- Рекомендуется для пациентов с ОМЛ старше 65 лет проведение низкоинтенсивной терапии: малые дозы #цитарабина** 10 мг/м²/сутки 28 дней с интервалом 28 - 30 дней либо монотерапия азацитидином**, или комбинированная терапия цитарабином** в малых дозах в сочетании с идарубицином** и азацитидином** либо децитабином (см. Приложение А3.1), или азацитидином** либо децитабином в сочетании с #венетоклаксом** [8, 63, 65 - 69, 71, 83, 84].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: кандидатами для низкоинтенсивной терапии также являются пациенты в возрасте от 60 лет и старше с плохим соматическим статусом, наличием коморбидностей или дисфункцией органов.

- Не рекомендуется проведение курса цитарабина** в малых дозах пациентам с ОМЛ старше 60 лет из группы неблагоприятного прогноза (комплексный кариотип, -7, inv3 и т.д.; см. приложения Г1, Г2) [85, 86].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: для этой группы пациентов в качестве низкодозного цитостатического воздействия предпочтительной является гипометилирующая терапия в сочетании с венетоклаксом** [69] или же применение комбинированной терапии цитарабином** в малых дозах в сочетании с азацитидином** и идарубицином** (см. Приложение А3.1).

- Для пациентов с ОМЛ старше 60 лет можно рекомендовать в качестве терапии выбора проведение терапии азацитидином** в сочетании с венетоклаксом**, в некоторых случаях - монотерапию азацитидином** (см. Приложение А3.1) [67, 69, 87].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Для пациентов с ОМЛ старше 65 лет можно рекомендовать в качестве терапии выбора проведение монотерапии децитабином (см. Приложение А3.1) [84].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: терапия децитабином в дозе 20 мг/м² 5 дней в/в с интервалом 28 день.

- Для пациентов с ОМЛ старше 60 лет можно рекомендовать проведение терапии венетоклаксом** в сочетании с азацитидином** или децитабином, или цитарабином** в малых дозах [8, 64, 67, 69, 71].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: терапия азацитидином** в дозе 75 мг/м² 7 дней п/к, децитабином 20 мг/м² 5 дней в/в или малыми дозами #цитарабина** 20 мг/м²/сутки 10 дней п/к с венетоклаксом** 400 - 600 мг до развития непереносимости или прогрессирования заболевания (см. Приложение А3.1).

- Рекомендуется выполнение алло-ТКМ/алло-ТГСК в 1-й ПР ОМЛ как этапа постремиссионной терапии всем пациентам старше 60 лет [8].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)