Профессиональная хроническая обструктивная болезнь легких

Профессиональная хроническая обструктивная болезнь легких - заболевание, характеризующееся персистирующими респираторными симптомами и ограничением воздушного потока, обусловленными патологией воздухопроводящих путей и/или альвеол, которые вызваны аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на воздействие повреждающих частиц или газов производственной среды.

Этиологическим фактором профессиональной ХОБЛ может быть любой компонент промышленного аэрозоля, повреждающий клетки дыхательных путей и легочной паренхимы, присутствующий на рабочем месте в течение длительного периода времени. Для развития профессионального заболевания имеют значение химический состав, физические, биологические свойства аэрозоля, концентрация химических веществ и пыли в воздухе рабочей зоны [233, 234].

В Приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 апреля 2012 г. N 417н "Об утверждении перечня профессиональных заболеваний" в качестве причины ПХОБЛ указаны: химические вещества, обладающие токсическим действием, за исключением веществ, указанных в пунктах 1.1 - 1.51, ирританты, олово и его соединения, бериллий и его соединения, никель и его соединения, кобальт и его соединения, окислы азота, газообразный хлор, фтор и его соединения. Также профессиональная ХОБЛ может быть последствием острых ингаляционных отравлений химическими веществами, ука-занными в пунктах 1.1 - 1.51 Приказа.

Воздействие одновременно других неблагоприятных факторов производственной среды увеличивает вероятность развития профессиональной ХОБЛ. Например, интенсивная физическая работа или нагревающий микроклимат увеличивают минутный объем дыхания и, соответственно, поступление патогенных частиц в легкие. Одновременное воздействие табакокурения и промышленных поллютантов увеличивают риск развития ХОБЛ и тяжесть заболевания.

Наибольшему риску профессиональной ХОБЛ подвергаются работники предприятий, занятых добычей полезных ископаемых, различных обрабатывающих производств - металлургии, нефрепераработки, произодства машин и оборудования, пластмасс, химических веществ, строительных материалов, текстильных изделий, предприятий сельского хозяйства, строительства, железнодорожного транспорта, пожарные [235 - 240].

Профессиональная ХОБЛ может рассматриваться как результат взаимодействия бронхолегочной системы, как барьерного органа, и повреждающих факторов производственной среды. Длительное, в течение 5 - 10 и более лет, воздействие газов, паров, пылей, дымов на эпителий дыхательных путей приводит первоначально к перегрузке мукоцилиарного аппарата, а в дальнейшем к его повреждению с нарушением мукоцилиарного клиренса. Это облегчает поступление агрессивных компонентов промаэрозоля в дистальные отделы респираторного тракта, где они повреждают эпителиальные клетки, альвеолоциты, активируют макрофаги, инициируя воспаление по типу первичного иммунного ответа. Ключевой клеткой воспаления при развитии профессиональной ХОБЛ является макрофаг [241 - 243]. Вероятность развития ПХОБЛ выше при действии мелкодисперсных аэрозолей, состоящих из частиц размером 1 - 5 мкм или менее 2,5 мкм (PM_2,5) [233]. Такие аэрозоли более устойчивы по сравнению с крупнодисперсными, их частицы длительное время находятся во взвешенном состоянии, за счет чего способны проникать в дистальные отделы бронхиального дерева и паренхиму легких, минуя защитный мукоцилиарный барьер. Повреждающее действие пыли возрастает при увеличении концентрации частиц свыше 10 мг/м³. Диоксид кремния, углеводороды, органическая пыль обладают выраженными иммуногенными свойствами, следовательно, даже незначительное превышение предельно допустимых концентраций (ПДК) этих веществ в воздухе рабочей зоны представляет риск развития профессиональной ХОБЛ. Значимы среднесменные, максимальные разовые концентрации химических веществ и пыли, а также кумулятивные показатели (пылевая нагрузка) [234]. В итоге в мелких бронхах, бронхиолах и паренхиме легких развивается персистирующее воспаление. В ходе воспалительной реакции при профессиональной ХОБЛ происходит повреждение ткани легких, формируется дисбаланс протеиназы/металлопротеиназы, ответственный за нарушение эластических свойств легочной ткани и развитие статической гиперинфляции, а также гипертрофия гладкомышечных клеток и избыточное образование соединительной ткани, которые обеспечивают ремоделирование стенки бронхиолы и формирование бронхообструкции на этом уровне [241 - 243].

Профессиональная ХОБЛ занимает около 10 - 19% всех случаев ХОБЛ и 31% ХОБЛ некурящих [236, 245]. Экспозиция промышленных поллютантов увеличивает риск смерти от ХОБЛ независимо от статуса курения [246 - 248].

Профессиональный этиологический фактор влияет на фенотип ХОБЛ. Так, воздействие дыма и газа ассоциировано с бронхитом, а неорганической пыли - с большей тяжестью симптомов [249], ХОБЛ, вызванная кварцевой или асбестовой пылью, всегда сопровождается значительными фиброзными изменениями легких [250]. Тяжесть одышки больше в случае формирования болезни в условиях действия токсичных газов, меньше - при действии кремнийсодержащей пыли. У пациентов с ХОБЛ от действия токсичных газов меньше число всех обострений, но больше тяжелых, чем при ХОБЛ от действия пыли или табакокурения [251]. Кашель при профессиональной ХОБЛ непродуктивный или малопродуктивный, часто приступообразный. Характерно наличие хронического атрофического бронхита, трахеита, ларингита, фарингита [252]. У больных профессиональной ХОБЛ часто встречается синдром гиперреактивности бронхов, проявляющийся эпизодами свистящего дыхания, кашля, ощущения заложенности в грудной клетке при вдыхании ирритантов или холодного воздуха. Кроме того, данный синдром может включать постнагрузочную бронхоконстрикцию (бронхоспазм, возникающий через 5 - 6 мин после прекращения физической нагрузки, не всегда ассоциирован с наличием бронхиальной астмы). При наличии синдрома раздражения верхних дыхательных путей пациент ощущает сухой приступообразный кашель, сопровождающийся ощущением "першения" в горле [252]. При воздействии токсичных газов преобладает эозинофильное воспаление, неорганической пыли - малоклеточное [251].

- Рекомендуется оценка профессионального анамнеза и профмаршрута с установлением документально подтвержденного факта работы в условиях воздействия промышленных аэрозолей с превышением ПДК, достаточного стажа работы в указанных условиях у пациентов с ХОБЛ при подозрении на профессиональную этиологию [233 - 240].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Профессиональный анамнез должен содержать данные о работе в условиях экспозиции промышленных аэрозолей различного состава - пыли, газов, паров, дымов на всем протяжении профессионального маршрута. Также необходимо собрать данные о воздействии других неблагоприятных производственных факторов, которые могут усугублять негативное воздействие промышленных аэрозолей на бронхолегочную систему, таких как физическое напряжение и неблагоприятный микроклимат. Оценивается также и наличие/отсутствие альтернативных факторов риска ХОБЛ - курения, бытовых поллютантов, низкого социально-экономического статуса, заболеваний дыхательной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем общего характера, излишнего веса и др. Врач-профпатолог подробно изучает данные СГХ относительно характера воздействующих веществ, профессиональной деятельности пациента и делает выводы о возможном влиянии их на развитие ХОБЛ с учетом стажа. Для развития профессиональной ХОБЛ имеет значение факт наличия на рабочем месте промышленных аэрозолей, газов, паров, дымов, а также показатели интенсивности указанных факторов (на уровне установленных гигиенических нормативов, выше установленных нормативов) и, особенно для факторов, имеющих преимущественно кумулятивный характер действия, продолжительность воздействия с суммарным экспозиционным уровнем воздействия (ПН) за весь период профессионального контакта с фактором.

- Рекомендуется оценка клинических признаков обратимости и вариабельности бронхообструкции, таких как приступы экспираторного удушья, приступы кашля, для своевременной диагностики коморбидной бронхиальной астмы.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Одновременное наличие симптомов астмы и ХОБЛ и документированная экспозиция веществ сенсибилизирующего действия и/или ирритантов определяет необходимость обследования с целью исключения/подтверждения бронхиальной астмы как второго профессионального заболевания.