Документ применяется с 1 января 2025 года. До этого срока действует в предыдущей редакции.
"Клинические рекомендации "Хроническая обструктивная болезнь легких" (одобрены Минздравом России)

Антибактериальная терапия

Так как бактерии являются причиной далеко не всех обострений ХОБЛ, то важно определить показания к назначению антибактериальной терапии при развитии обострений.

- Назначение антибактериальной терапии может быть рекомендовано пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков, если одним из них является наличие гнойной мокроты [155, 156].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: У пациентов с подобными сценариями обострений ХОБЛ антибиотики обладают наибольшей эффективностью, так как причиной таких обострений является бактериальная инфекция.

- Антибактериальная терапия также рекомендуется пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких [157].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Для улучшения диагностики и подходов к терапии обострений ХОБЛ предлагается использование биомаркеров, таких как С-реактивный белок (исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови) [149]. Пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение антибактериальной терапии при повышении уровня С-реактивного белка 00000044.wmz 40 мг/л при соответствующих критериях по Anthonisen [158, 159].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Критериями высокого риска бактериальной инфекции при обострении ХОБЛ являются сочетания клинико-лабораторных показателей [160]:

- сывороточный С-реактивный белок > 40 мг/л,

- длительность прогрессирования симптомов более 1 дня,

- количество нейтрофилов (нейтрофильный лейкоцитоз) в крови > 9 500/мкл.

Предполагаемый спектр респираторных патогенов, играющих этиологическую роль в обострении ХОБЛ, и, соответственно, выбор эмпирической антибактериальной терапии зависит от степени тяжести бронхиальной обструкции ХОБЛ и наличия факторов риска (Таблица 10).

Таблица 10. Наиболее вероятные возбудители инфекционных обострений и антибактериальная терапия с учетом тяжести бронхиальной обструкции по GOLD [161 - 165, 204, 205, 210-214, 229].

Градация по GOLD

Пост. ОФВ1

Вероятные возбудители

Антибактериальные препараты (J01 Антибактериальные препараты системного действия)

GOLD I - II, без факторов риска

> 50%

Haemophilus influenzae

Moraxella catarrhalis

Streptococcus pneumoniae

Chlamydophila pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Амоксициллин (J01CA04)**; Макролиды (J01FA):

#Кларитромицин** (J01FA09), дозы: 250 мг 2 раза в сутки; #азитромицин** (J01FA10), дозы: 500 мг в первый день, затем по 250 мг в день в течение 4 дней;

Цефалоспорины III (J01DD):

#цефдиторен (J01DD14), 200 мг 2 раза в сутки; #цефподоксим (J01DC02), 200 мг 2 раза в сутки; #цефиксим** (J01DD08), 200 мг 2 раза в сутки.

GOLD I - II, с факторами риска*

> 50%

Haemophilus influenzae

Moraxella catarrhalis

PRSP

"Респираторные"

Фторхинолоны (J01MA):

моксифлоксацин** (J01MA14), 400 мг 1 раз в сутки;

Левофлоксацин** (J01MA12) 250 - 500 мг один раз в сутки;

Амоксициллин/клавуланат** (J01CR02), 625 мг 3 раза в сутки.

GOLD III

30 - 50%

Haemophilus influenzae

Moraxella catarrhalis

PRSP

Гр(-) энтеробактерии

"Респираторные" фторхинолоны" (J01MA): моксифлоксацин** (J01MA14), 400 мг 1 раз в сутки;

Левофлоксацин** (J01MA12) 250 - 500 мг один раз в сутки;

Амоксициллин/клавуланат** (J01CR02), 625 мг 3 раза в сутки.

GOLD IV

< 30%

Haemophilus influenzae

PRSP

Гр(-) энтеробактерии

Pseudomonas aeruginosa**

Фторхинолоны (J01MA): ципрофлоксацин** 500 мг 2 раза в сутки; (J01MA02)/"респираторные" фторхинолоны (левофлоксацин** 250 - 500 мг 1 раз в сутки (J01MA12) +/-

антисинегнойные-лактамы (J01CR): пиперациллин/тазобактам - 4 г каждые 6 - 8 часов; цефепим - 1 г каждые 12 часов.

Примечание: Пост. ОФВ1 - постбронходилатациониый ОФВ1

PRSP - пенициллин-резистентные Streptococcus pneumoniae

--------------------------------

<*> Факторы риска: возраст 00000045.wmz 65 лет, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, частые обострения (00000046.wmz 2 в год)

<**> Предикторы инфекции Pseudomonas aeruginosa:

- Частые курсы антибиотиков 00000047.wmz 2 за год);

- ОФВ1 < 30%;

- Выделение Pseudomonas aeruginosa в предыдущие обострения, колонизация Pseudomonas aeruginosa;

- Частые курсы системных ГКС (>10 мг преднизолона в последние 2 недели);

- Бронхоэктазы.

Оптимальная продолжительность антимикробной терапии при обострении ХОБЛ составляет 5 - 7 суток [215].

R03BA Глюкокортикоиды Кислородотерапия