Тактика лечения стабильной ХОБЛ

- Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется реализация немедикаментозных мер. Назначение короткодействующего бронхолитика (препарата для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) только для использования по потребности, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, лечение сопутствующих заболеваний [124, 199].

Для короткодействующего бронхолитика (препарата для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) для использования по потребности и вакцинации против гриппа - Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1), для вакцинации против пневмококковой инфекции - Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: К немедикаментозным мерам относятся отказ от курения, обучение технике ингаляций и основам самоконтроля, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, побуждение к физической активности, оценка необходимости длительной кислородотерапии (ДКТ) и неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ).

- Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется назначение комбинации ДДАХ/ДДБА или одного из этих препаратов в режиме монотерапии (приложение Б) [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Стартовая монотерапия одним бронхолитиком (препаратом для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) длительного действия (ДДАХ или ДДБА) рекомендуется пациентам с не выраженными симптомами (mMRC < 2 или САТ < 10), при отсутствии или не более 1 обострения без госпитализации в течение предшествующего года, а также при наличии противопоказаний к одному из компонентов комбинации (приложение Б) [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Преимущество ДДАХ заключается в более выраженном влиянии на риск обострений [81].

- Стартовая терапия ДДАХ/ДДБА необходима пациентам с выраженными симптомами (mMRC 2 или САТ 10) независимо от анамнестических сведениях об обострениях в течение предшествующего года сразу после установления диагноза ХОБЛ, либо при сохранении симптомов (одышки и снижении переносимости физических нагрузок) на фоне монотерапии одним ДДБД (приложение Б) [125, 126].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Большинство пациентов с ХОБЛ обращаются к врачу с выраженными симптомами - одышкой и снижением толерантности к физическим нагрузкам. Назначение комбинации ДДАХ/ДДБА позволяет, благодаря максимальной бронходилатации, облегчить одышку, увеличить переносимость физических нагрузок и улучшить качество жизни пациентов.

При сохранении симптомов у больных, получающих ДДАХ/ДДБА, и отсутствии обострений в анамнезе в течение предшествующего года:

- рассмотрите смену устройства или молекулу,

- реализуйте или усиливайте нефармакологические методы лечения,

- поиск (и лечение) других причин одышки.

- Рекомендуется тройная терапия при ХОБЛ следующим пациентам (приложение Б) [1, 92, 127, 208, 230]:

- в качестве стартовой терапии больным с 2 умеренными обострениями или 1 тяжелыми обострениями (госпитализации), если ЭОЗ 300 кл/мкл;

- пациентам с обострениями на фоне монотерапии ДДАХ или ДДБА, если ЭОЗ 300 кл/мкл;

- пациентам с 2 умеренными обострениями или 1 тяжелыми обострениями на фоне лечения ДДАХ/ДДБА, если ЭОЗ 100 кл/мкл;

- при сочетании ХОБЛ и БА.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: наиболее удобным вариантом тройной терапии является применение лекарственного препарата, содержащего все три компонента в одном устройстве доставки. Использование одного ингаляционного устройства способствует повышению приверженности к лечению и уменьшает вероятность критических ошибок в технике ингаляции [128].

Применение фиксированной комбинации флутиказона Вилантерол+Умеклидиния бромид+Флутиказона фуроат**в сравнении с комбинацией ДДАХ/ДДБА (Вилантерол+Умеклидиния бромид**) привело к снижению частоты среднетяжелых/тяжелых обострений/год на 25% [57] и в сравнении с комбинацией ИГКС/ДДБА (Вилантерол+Флутиказона фуроат**) на 15% [92]. Среднегодовая частота обострений ХОБЛ в результате лечения комбинацией в едином ингалятаре будесонид+гликопиррония бромид+формотерол уменьшилась в сравнении с лечением гликопиррония бромид+формотеролом на 52% и в сравнении с лечением будесонид+формотеролом** на 13% [56]; при лечении фиксированной комбинацией беклометазон+гликопиррония бромид+формотерол по сравнению с гликопиррония бромидом+индакатерол** на 15% [129] и в сравнении с беклометазон+формотерол** на 23% [130].

- При возникновении повторных обострений на терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА у пациента без эозинофилии (ЭОЗ < 100 кл/мкл) и/или истории БА, или при рецидиве обострений на тройной терапии (ИГКС/ДДАХ/ДДБА), рекомендуется уточнить фенотип ХОБЛ и назначить фенотип-специфическую терапию (рофлумиласт 250 или 500 мкг/сут, Ацетилцистеин** 600 или 1200 мг/сут, #азитромицин** 250 мг 1 раз в сут ежедневно или 500 мг один раз 3 сут/неделя и др.) [106, 115, 116, 118].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Объем бронходилатационной терапии (ДДАХ/ДДБА) не рекомендуется уменьшать (при отсутствии НЯ) даже в случае максимального облегчения симптомов [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: это связано с тем, что ХОБЛ является прогрессирующим заболеванием, поэтому полная нормализация функциональных показателей легких невозможна.