3.2 Хирургическое лечение

- С целью создания условий для костного сращения рекомендуется хирургическое лечение пациентов с переломами ДОПК в случае:

- внутрисуставных переломов со смещением отломков;

- открытых переломов;

- переломов в сочетании с нейро-сосудистыми нарушениями;

- переломов ДОПК в составе политравмы [6, 26, 44].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Стандартом хирургического лечения переломов ДОПК на сегодняшний день является накостный остеосинтез. Традиционно применяется задний хирургический доступ, который подразумевает кожный разрез по задней поверхности нижней трети плеча и локтевого сустава с последующим разведением или отведением мышечных волокон. Существуют варианты данного доступа, в рамках которых хирург производит отведение трехглавой мышцы плеча латерально или медиально (в зависимости от клинической ситуации), разведение волокон трехглавой мышцы плеча или остеотомию локтевого отростка с последующим его остеосинтезом. Первая из указанных вариаций широко применяется при остеосинтезе переломов типа A (по классификации АО/ОТА), так как в случае внутрисуставных переломов не позволяет добиться полноценной визуализации суставной поверхности. Доступ с разведением волокон трицепса плеча также не обеспечивает достаточной визуализации суставной поверхности мыщелка плечевой кости, однако за счет частичной резекции верхушки локтевого отростка доступ к суставу несколько улучшается. Наиболее широко применяемая вариация заднего доступа к нижней трети плечевой кости - доступ с остеотомией локтевого отростка - обеспечивает наилучшую визуализацию суставной поверхности и позволяет под контролем глаза осуществлять репозицию отломков передних отделов суставной поверхности, однако некоторые авторы сообщают о несращении локтевого отростка после выполнения такого доступа в 30% случаев [2]. С целью снижения влияния данного доступа на кровоснабжение местных тканей Athwal и соавторы (2006) в своей работе осуществляли остеотомию локтевого отростка в сочетании с формированием мышечного лоскута из локтевой мышцы с сохранением места ее прикрепления к локтевому отростку [41]. При переломах типа B (по классификации АО/ОТА) могут применяться боковые доступы к ДОПК. Переломы латеральной колонны и изолированные переломы головки мыщелка плечевой кости и блока могут быть синтезированы из латерального доступа к ДОПК в модификациях Каплана или Кохера [42]. Переломы медиальной колонны и блока плечевой кости помимо упомянутых вариантов заднего доступа могут фиксироваться из медиального доступа. При выполнении кожного разреза необходимо визуализировать локтевой нерв, чтобы избежать его ятрогенного повреждения [43].

Независимо от выбранного доступа, остеосинтез ДОПК связан с выделением и защитой локтевого нерва. Риск повреждения нерва присутствует не только при выполнении кожного разреза, но и при репозиции отломков и установке металлоконструкций. В связи с этим для обеспечения сохранности локтевого нерва может быть выполнена его передняя транспозиция. Ряд авторов сообщает о том, что данный прием позволяет снизить вероятность послеоперационной нейропатии локтевого нерва [2, 30].