3.1.5. Особенности тромбопрофилактики у пациентов детского возраста

- Госпитализированным пациентам старше 6 месяцев рекомендуется проводить оценку рисков кровотечений и ВТЭО в течение 24 часов после госпитализации [110] и периодически во время пребывания в стационаре [111 - 113].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Валидированных шкал оценки риска ВТЭО у пациентов детского возраста не разработано, как и оценки риска кровотечения на фоне приема антикоагулянтов, поэтому при принятии решения о назначении профилактики ВТЭО следует учитывать отдельные факторы риска кровотечения (Приложение А3.5), факторы риска ВТЭО (Приложение А3.6) и соотношение риска и пользы [114, 115].

Для профилактики ВТЭО у детей применяют механические и медикаментозные методы.

- Пациентам детского возраста с высоким риском ВТЭО рекомендуется рассмотреть возможность назначения профилактических доз НФГ или НМГ из группы B01AB [112, 118, 119, 123].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий. Для пациентов детского возраста предпочтительно применение НМГ из группы B01AB [118, 119] (предпочтительно #Эноксапарин [116]), но в России в настоящее время применение всех НМГ у детей противопоказано, поэтому их назначение возможно только по решению врачебной комиссии (назначение "off-label"). В некоторых зарубежных рекомендациях есть указания о применении прямых оральных антикоагулянтов (#ривароксабана**) для профилактики ВТЭО у детей [116], однако в настоящее время нет достаточных клинических доказательств их эффективности и безопасности у детей [115, 117].

Для принятия решения о фармакологической профилактике ВТЭО рекомендуется консультация врача-педиатра или врача-гематолога, имеющего опыт лечения тромбозов у детей. При назначении антикоагулянтов детям целесообразно провести контроль показателей общеклинического анализа крови в течение 48 часов после начала лечения эноксапарином или гепарином [110]. По показаниям уровень анти-Ха следует определить через 4 - 6 часов после введения #эноксапарина натрия** (целевой уровень анти-Ха 0,1 - 0,3 ЕД/мл.). Рутинный контроль уровня анти-Ха не рекомендуется [120]. Можно рассмотреть возможность повторной проверки анти-Ха, при развитии активного кровотечения или признаках почечной дисфункции во время терапии #эноксапарином натрия** [121]. Скорость клубочковой фильтрации при назначении антикоагулянтов детям рассчитывается по упрощенной формуле Шварца (http://nephron.com/peds_nic.cgi)