4. Реабилитация

- Пациентам с переломами ДОПК рекомендована амбулаторная реабилитация по программам периода иммобилизации и постиммобилизационного периода при консервативном лечении переломов ДОПК с целью восстановления объема движений в суставах поврежденной конечности [72 - 76].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Переломы ДОПК относятся к внутрисуставным переломам, возможным осложнением которых является контрактура локтевого сустава [74, 75]. Профилактика развития контрактуры локтевого сустава и восстановление его подвижности являются первостепенными задачами реабилитации. Основным принципом реабилитации является максимально раннее использование специальных физических упражнений в локтевом суставе.

- Пациентам с переломами ДОПК рекомендована программа амбулаторной реабилитации в период иммобилизации с целью восстановления объема движений в суставах поврежденной конечности с использованием: активных движений в свободных от иммобилизации суставах, изометрических упражнений для мышц плеча и предплечья, рефлекторных (воображаемых движений) в локтевом суставе и пассивной смены положения локтевого сустава в функциональном ортезе [73, 76, 77].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Программа составляется индивидуально врачом ФРМ/ЛФК и выполняется самостоятельно дома. Период иммобилизации гипсовой повязкой составляет 7 - 14 дней. После этого срока, а в ряде случает, сразу после травмы, рука фиксируется в функциональном ортезе, что позволяет менять в течение дня положение сгибания на положение разгибания в локтевом суставе, и таким образом уменьшись степень выраженности контрактуры. При усилении болевого синдрома, отека руки, развития парестезий в пальцах руки рекомендуется обращение к лечащему врачу или врачу ФРМ/ЛФК.

- Пациентам с переломами ДОПК рекомендована программа амбулаторной реабилитации (дневной стационар) в постиммобилизационном периоде консервативного лечения перелома ДОПК с целью восстановления объема движений в суставах поврежденной конечности с использованием облегченных, свободных динамических упражнений, упражнений на растяжение, статических упражнений и с дополнительным отягощением: массажа верхней конечности медицинский, гидрокинезотерапия при переломе костей, воздействие низкочастотным импульсным электростатическим полем, механотерапии при переломах костей на механоаппаратах с электроприводом/гидроприводом, тренировки с биологической обратной связью по динамометрическим и гониометрическим показателям, роботизированной механотерапии при переломе костей [72 - 74, 76, 78].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Цель реабилитации - восстановление функции локтевого сустава и работоспособности всей руки. Программу назначает врач ФРМ/ЛФК. В первые 7 - 14 дней поле снятия гипсовой повязки выполняются облегченные движения в локтевом суставе, корригирующие укладки, изометрические упражнения для мышц плеча и предплечья, динамические упражнения для суставов кисти и плечевого сустава. Для улучшения подвижности локтевого сустава необходимо многократное повторение каждого упражнения и всего комплекса 4 - 5 раз в день. Постепенно увеличивается нагрузка при выполнении физических упражнений, аккуратно растягиваются мягкие ткани, ограничивающие подвижность сустава. Контроль за выполнением программы реабилитации, ее коррекция и оценка результатов проводится врачом ФРМ/ЛФК каждые две недели.

Последующие две недели программа реабилитации усложняется за счет свободных упражнений с предметами и отягощением, с дополнительным сопротивлением и растяжением мышц, фиксирующих локтевой сустав; упражнений для всей руки с предметами, пассивной и активной механотерапии, тренировки координации движений, ручного и подводного массажа, лечебного плавания. Выполнение упражнений не должно усиливать боль, но выполняться в амплитуде до ощущения боли и небольшим ее преодолением [72 - 75, 76, 78].

Использование ручного массажа и физиопроцедур на область локтевого сустава не рекомендуется в связи с усилением реактивных изменений в тканях, что провоцирует развитие гетеротопической оссификации сустава [74, 75, 77].

Массировать рекомендуется только мышцы плеча и предплечья с использование поверхностных приемом поглаживания и разминания. Не допускаются висы на перекладине, жимы на руках, механотерапия с отягощением.

- Пациентам с переломами ДОПК рекомендована ранняя реабилитация с первого дня после оперативного лечения (накостный остеосинтез) и до выписки из стационара по программе постоперационного периода, под наблюдением врача ФРМ/ЛФК с целью восстановления объема движений в суставах оперированной конечности [75 - 81].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Задачами реабилитации являются: предупреждение и уменьшение отека мягких тканей и создание оптимальных анатомо-физиологических условий для заживления травмированных во время операции тканей, профилактика осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, профилактика развития контрактуры локтевого сустава, активизация пациента и обучение навыком самообслуживания.

- Пациентам с переломами ДОПК рекомендована с целью восстановления объема движений в суставах оперированной конечности программа ранней реабилитация после накостного остеосинтеза перелома ДОПК включающая: дыхательные упражнения, упражнения для здоровых суставов, изометрические упражнения, коррекцию положением для локтевого сустава, рефлекторные упражнения, локальную воздушную криотерапию/охлаждающие пакеты и чрескожную короткоимпульсную электростимуляцию (ЧЭНС) [75, 77 - 80, 83].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: После консультации врача ФРМ/ЛФК с первого дня после операции выполняются движения в здоровых суставах оперированной конечности, изометрическое напряжение мышц плеча и предплечья, пассивная смена положения для локтевого сустава, рефлекторные упражнения. Для уменьшения боли и отека назначается воздушная криотерапия локальная и чрескожная короткоимпульсная электростимуляция (ЧЭНС). Пассивное сгибание - разгибание в локтевом суставе и супинация/пронация предплечья, в облегченных условиях с небольшой амплитудой начинается со 2 - 3 дня после оперативного вмешательства. Программа реабилитации определяется стабильностью фиксации перелома и в случаях недостаточно надежной фиксации, возможно отсроченное начало реабилитации [75, 77, 78].

- Пациентам с переломами ДОПК рекомендуется амбулаторная (дневной стационар) реабилитация (3 - 8 неделя) по программе постоперационного периода с целью восстановления подвижности локтевого сустава и функции руки. [73 - 75, 77, 78].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Реабилитация проводится под динамическим контролем врача ФРМ/ЛФК Учитывая сложность восстановления функции сустава после внутрисуставных переломов, реабилитация должна проводиться преимущественно в дневном стационаре.

- Пациентам с переломами ДОПК рекомендована программа амбулаторной реабилитации после операции остеосинтеза с целью восстановления объема движений в суставах оперированной конечности, включающая: пассивную и активную механотерапию, лечение положением, пассивны и облегченные движения, свободные динамические, изометрические упражнения, гидрокинезотерапия при переломах костей, лечебная физкультура в бассейне, тренировку с биологической обратной связью по динамографическим и гониографическим показателям при переломах костей, освоение бытовых и трудовых операций [74 - 79].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Индивидуальная программа реабилитации (до 8 недель) состоит из пассивной механотерапии для локтевого сустава, лечения положением, пассивных и активных с самопомощью движений в локтевом суставе в сочетании с движениями здоровой рукой, дыхательными упражнениями и упражнениями для кисти и пальцев и плечевого сустава.

Постепенно увеличивается количество упражнений и повторений каждого движения по мере снижения болевого синдрома. Постепенно увеличивается амплитуда движений и бытовые функциональные нагрузки. Различное сочетание упражнений и механотерапии проводятся 3 - 4 раза в день. Следует избегать применения дополнительного отягощения при упражнениях на протяжении минимум 6 недель после операции [77].

Начиная с 8 недели после операции программа реабилитации состоит из активных, активных с предметами, с растяжением околосуставных тканей упражнений, механотерапии, упражнений в воде. Назначается ручной массаж мышц плеча и предплечья, продолжается освоение самообслуживания и бытовых навыков.

Использование ручного массажа и физиопроцедур на область локтевого сустава не рекомендуется в связи с усилением реактивных изменений в тканях, что провоцирует развитие гетеротопической оссификации сустава [74, 75, 77].

- Пациентам с переломами ДОПК после эндопротезирования локтевого сустава рекомендуется ранняя реабилитация с первого дня после операции и до выписки из стационара под наблюдением врача ФРМ/ЛФК с целью восстановления объема движений в суставах оперированной конечности [80, 82, 83].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Для защиты раны до момента заживления локтевой сустав фиксируется передней шиной в положении нейтральной ротации и разгибания 30°. Иммобилизация прекращается после заживления раны (около 10 - 14 дней) и начинаются упражнения, направленные на восстановление движений в суставе. Между занятиями конечность для покоя фиксируется мягким ортезом. При использовании паратриципитального и латерального паралоктевого доступов сгибание и разгибание локтевого сустава не ограничиваются. При использовании доступов с мобилизацией трехглавой мышцы в первые шесть недель следует избегать активного разгибания, а сгибание более 90° восстанавливается постепенно в зависимости от качества ткани и шва сухожилия трехглавой мышцы.

- Пациентам с переломами ДОПК после эндопротезирования локтевого сустава рекомендуется амбулаторная реабилитация под динамическим контролем врача ФРМ/ЛФК с целью увеличения амплитуды движений в локтевом эндопротезе и нормализации тонуса и силы мышц. Реабилитация проводится на дому или в дневном стационаре [80 - 83].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: После операции рука фиксирована в мягком ортезе под углом 90 градусов. Первые 4 недели после операции программа реабилитации включает: пассивные и динамические упражнения с помощью для локтевого сустава, изометрические упражнения, активные упражнения пальцами рук и в лучезапястном суставе. Движения выполняются совместно или попеременно со здоровой рукой.

Через 3 - 4 недели ортез снимается и увеличивается нагрузка при выполнении упражнений для мышц плеча и предплечья, включается пассивная механотерапия и занятия на простейших тренажерах.

Восстановление после операции должно занять примерно до трех месяцев. Через 5 - 8 недель после операции программа реабилитация усложняется. Включаются активные динамические упражнения на сгибание, разгибание, супинацию пронацию в локтевом суставе, активные укрепляющие для мышц области локтевого сустава, упражнения на увеличение подвижности плечевого и кистевого суставов

Ранние движения в локтевом суставе могут стать причиной проблем с заживлением раны, а длительная иммобилизация - привести к контрактуре.

Если через 8 - 12 недель подвижность локтевого сустава восстанавливается медленно или не восстанавливается вовсе, применяется метод статического шинирования в крайних положениях сгибания и разгибания.