Документ применяется с 1 января 2025 года.

3.2 Хирургическое лечение

- Рекомендуется оперативное лечение при вывихах в акромиально-ключичном суставе (пластика связок сустава, код медицинской услуги А16.04.037) с вправлением вывиха у взрослых активных соматически здоровых пациентов с полными вывихами, сопровождающиеся значительным повреждением связочного аппарата с целью улучшения функциональных результатов (типы IV, V, VI) [174, 176, 177].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: При выполнении накостного остеосинтеза при вывихах ключицы в акромиально-ключичном суставе используются следующие имплантаты: пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***.

Вывихи в акромиально-ключичном суставе, для которых получены соответствующие рентгенологические данные (расхождение суставных поверхностей), соответствуют типам III - VI по классификации Rockwood, при которых разрываются как акромиально-ключичная, так и клювовидно-ключичная связки. При данных типах вывихов показано оперативное лечение. В литературе описан широкий спектр реконструктивных вмешательств, таких, как пластика связок, накостный остеосинтез крючковидной пластиной операции с использованием артроскопической техники и имплантатов. Однако однозначного соответствия типа повреждения III - VI по Rockwood определенному виду оперативного вмешательства не установлено. Травматологу-ортопеду или хирургу целесообразно выбирать вид вмешательства исходя из характера повреждения, навыков и имеющегося материально-технического оснащения.

- Рекомендовано хирургическое лечение пациентам с переломами ключицы с целью создания условий для костного сращения с учетом следующих показаний:

- открытые переломы ключицы;

- переломы ключицы с угрозой перфорации кожи отломками;

- переломы ключицы с сопутствующими нейрососудистыми расстройствами;

- патологические переломы ключицы;

- ерелом ключицы в составе политрамы;

- флотирующее плечо [6, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Показаниями к оперативному лечению могут являться осложнения консервативного лечения: несращение, неправильное сращение переломов, неврологические нарушения. Изолированные переломы ключицы со смещением отломков являются относительным показанием к оперативному лечению. Частота несращений перелома ключицы при консервативном лечении составляет 10 - 23%, а в случае хирургического лечения данное осложнение встречается с частотой 1 - 2% [6, 83, 84]. Ретроспективные исследования свидетельствуют также о том, что укорочение ключицы на 1,5 - 2 см при консервативном лечении приводит к ухудшению функциональных исходов из-за снижения силы мышц области плечевого сустава [7].

- Рекомендован накостный остеосинтез пациентам с переломами средней трети диафиза ключицы с целью создания условий для костного сращения и профилактики осложнений [6 - 8, 22, 83, 84].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: При выполнении накостного остеосинтеза используют следующие имплантаты: пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***.

Для остеосинтеза применяют реконструктивные пластины, а также анатомически предызогнутые пластины с угловой стабильностью винтов. Первые обладают меньшей прочностью, в связи с чем их применение ассоциировано с большей частотой несостоятельности фиксации или перелома металлоконструкции [84].

Остеосинтез ключицы может осуществляться открыто или малоинвазивно. В первом случае хирург выполняет продольный или косой доступ в проекции поврежденной ключицы. Продольный доступ обеспечивает хорошую визуализацию зоны перелома, однако может приводить к повреждению надключичного нерва. Кроме того, он не является косметическим, что может быть важно пациентам, особенно женщинам [6].

При выполнении малоинвазивного остеосинтеза хирургический доступ выполняется в стороне от зоны перелома. Пластина вводится подкожно через разрез, после чего закрыто выполняется репозиция перелома и фиксируется имплантат. Винты в противоположный от первичного доступа конец пластины вводятся через проколы кожи или через дополнительный разрез [22]. В каждый из отломков следует установить минимум по три кортикальных винта или по два винта с угловой стабильностью [6].

Пластина может располагаться как по верхней поверхности ключицы, так и по передненижней [6, 85]. В исследовании Sohn и соавторов сравнение двух вариантов позиционирования пластины на ключице при малоинвазивной фиксации не выявило значимой разницы в клинических результатах обеих групп пациентов [86].

- Рекомендован накостный остеосинтез пациентам с переломами дистальной трети диафиза ключицы с целью создания условий для костного сращения и профилактики осложнений[6, 22, 87 - 89].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При выполнении накостного остеосинтеза используют следующие имплантаты: пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***.

Высокая частота сращения перелома (93 - 100%) дистального отдела ключицы, а также отличные функциональные результаты наблюдаются как при фиксации крючковидной пластиной, так и пластиной LCP. Однако установка крючковидной пластины чаще приводит к осложнениям и всегда требует удаления после сращения перелома. Осложнения, ассоциированные с применением данного имплантата, встречаются в 40 - 70% случаев. К таким осложнениям относятся субакромиальный импинджмент, повреждения вращательной манжеты плеча, переломы акромиального отростка, несостоятельность фиксации, дискомфорт, связанный с подкожным расположением пластины [88, 89].

- Рекомендовано удаление имплантата после сращения перелома взрослым пациентам с переломами дистального отдела диафиза ключицы при остеосинтезе крючковидной пластиной с целью профилактики развития имплантат-ассоциированных осложнений [88, 89].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендовано взрослым пациентам с переломами дистального отдела диафиза ключицы с целью создания условий для костного сращения и профилактики осложнений применять для остеосинтеза следующие техники: фиксация спицами (типа "спица Киршнера" или аналогичные) и/или коракоклавикулярным винтом (стержнем для фиксации ключицы, винтом компрессирующим для остеосинтеза или аналогичным) и/или стягивающей проволочной петлей (проволока костная ортопедическая*** или аналогичная) и/или специальными пуговичными швами для фиксации акромиального конца ключицы [6, 7, 88, 89].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендовано пациентам детского возраста группы с переломами дистального отдела диафиза ключицы с целью создания условий для костного сращения и профилактики осложнений применять для остеосинтеза следующие техники (при отсутствии противопоказаний и на выбор врача): периостальный шов и/или фиксация спицами (типа "спица Киршнера" или аналогичными) и/или коракоклавикулярным винтом (стержень для фиксации ключицы, винт компрессирующий для остеосинтеза или аналогичный) и/или стягивающей проволочной петлей (проволока костная ортопедическая*** или аналогичная) [145].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: У детей чаще всего удаление пластины обычно возможно на сроках 5 - 6 недель с момента оперативного лечения травмы, однако ключевым является наличие или отсутствие консолидации перелома для удаления или сохранения металлоконструкции, соответственно.

- Пациентам с переломами проксимальной трети диафиза ключицы с целью создания условий для костного сращения и профилактики осложнений рекомендован накостный остеосинтез, остеосинтез методом стягивающей петли, чрескостный шов [6, 90].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: При выполнении накостного остеосинтеза используют следующие имплантаты: пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***.

Большая часть переломов проксимального отдела ключицы не требует оперативного лечения. Однако, необходимо учитывать, что медиальные переломы ключицы со смещением отломков в 14 - 20% случаев заканчиваются несращением [6, 91]. Открытая репозиция и внутренняя фиксация перелома проксимального отдела ключицы выполняется из переднего хирургического доступа. В зависимости от архитектоники перелома пластину можно расположить немного кверху или книзу, чтобы добиться оптимального направления винтов для стабильной фиксации отломков [6].

- Пациентам с переломами средней трети диафиза ключицы с целью создания условий для костного сращения и профилактики осложнений рекомендован внеочаговый остеосинтез АВФ [92, 93].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: При наложении АВФ для фиксации переломов средней трети диафиза ключицы используются следующие имплантаты: стержни Шанца, спицы Киршнера, спицы с упорной площадкой.

Функциональные результаты лечения пациентов с переломами ключицы АВФ схожи с результатами после накостного остеосинтеза. Однако внеочаговый остеосинтез статистически значимо обеспечивает более высокие функциональные показатели по сравнению с консервативным лечением [92].

- Пациентам с переломами средней трети диафиза ключицы с целью создания условий для костного сращения и профилактики осложнений рекомендован интрамедуллярный остеосинтез [6, 94, 95].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: При интрамедуллярном остеосинтезе переломов средней трети диафиза ключицы используются следующие имплантаты: эластичные интрамедуллярные стержни, интрамедуллярные стержни для ключицы, спицы Киршнера, спицы резьбовые.

В исследованиях, посвященных сравнению функциональных результатов после двух вариантов остеосинтеза переломов средней трети ключицы, сообщается о том, что на сроке 1 год после вмешательства баллы при оценке по шкале DASH (нарушения функций руки, плеча и кисти) для обеих методик составили 0,5 - 3 [94, 96, 97]. В раннем послеоперационном периоде некоторые авторы отмечали лучшую функцию оперированной конечности у пациентов, перенесших накостных остеосинтез [96, 97]. Частота несращений одинакова для обеих методик - 1 - 2% [6, 94, 96, 97].

Среди преимуществ интрамедуллярного остеосинтеза ключицы можно выделить небольшой размер хирургического доступа, менее длительная операция и редкие инфекционные осложнения [96, 98]. R. Houwert и соавторы (2012) отметили, что интрамедуллярный остеосинтез реже требует повторных вмешательств, а риск рефрактур после удаления внутрикостного фиксатора ниже. Однако, эти же авторы отметили, что инфекция после интрамедуллярного остеосинтеза встречается с той же частотой, что и после накостного [99]. Предиктором замедленной реабилитации, более низкого функционального результата, а также дискомфорта, связанного имплантатом, является степень фрагментированности отломков. Такой зависимости не наблюдалось при остеосинтезе пластиной. В связи с этим некоторые исследователи рекомендуют применять интрамедуллярный остеосинтез только в случае простых переломов средней трети ключицы [96, 99, 100].

- Рекомендуется пациентам с вывихом в грудинно-ключичном суставе оперативное лечение вывиха при отсутствии возможности его закрытого вправления и/или при высоком риске и/или частоте повторного вывиха после проведения консервативного лечения с целью улучшения функциональных результатов лечения [170].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

- Не рекомендуется с целью профилактики жизнеугрожающих осложнений пациентам с вывихом в грудинно-ключичном суставе оперативное лечение данного вывиха при помощи спиц для остеосинтеза (типа "спица Киршнера" или аналогичных) вследствие высокого риска их миграции в сторону органов кардиопульмонарного комплекса [170, 175].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

- При лечении пациентов с переломами лопатки рекомендуется учитывать следующие относительные показания к хирургическому лечению с целью выбора оптимальной тактики ведения пациента:

- мещение внутрисуставных фрагментов более чем на 4 мм;

- наличие костного отломка, содержащего более 25% суставной поверхности;

- медиализация суставной впадины более чем на 20 мм;

- гленополярный угол менее 22°;

- смещение на всю ширину или ангуляция отломков тела лопатки более 45°;

- выраженная ретро- или антеверсия шейки лопатки;

- перелом лопатки в составе политравмы у молодого пациента;

- разрыв SSSC (верхнегоподвешивающего комплекса плеча) более чем в двух местах [22, 47].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Изолированные внесуставные переломы лопатки преимущественно не требуют хирургического вмешательства, в то время как большинство внутрисуставных повреждений нуждаются в открытой репозиции и остеосинтезе [10, 22].

Гленополярный угол - это угол, образованный двумя линиями, одна из которых соединяет самую верхнюю и самую нижнюю точку суставной впадины лопатки, а другая соединяет самую верхнюю точку суставной впадины с нижним углом лопатки. В норме гленополярный угол составляет от 30° до 45°. Значение этого угла после перелома указывает на степень смещения суставного отростка лопатки и может быть важным фактором при определении стратегии лечения [101].

К SSSC относят суставной отросток лопатки, клювовидный отросток, коракоклавикулярные связки, дистальный отдел ключицы, акромиально-ключичный сустав и акромиальный отросток.

- Рекомендовано выполнение накостного остеосинтеза пациентам с переломами тела и/или шейки лопатки с целью создания условий для костного сращения и профилактики осложнений [22, 46, 47].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: При выполнении накостного остеосинтеза лопатки используют следующие имплантаты: пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***.

Для остеосинтеза тела и/или шейки лопатки наиболее широко используются задний доступ и доступ Judet. Задний доступ выполняется вдоль латерального края тела лопатки и в верхней части проходит в проекции суставной щели плечевого сустава. Доступ Judetявляется более широким. Разрез начинается от акромиона, проходит вдоль ости лопатки и, изгибаясь книзу, продолжается вдоль медального края тела лопатки. Для большего удобства хирурга подостная и малая круглая мышцы могут быть отсепарованы от подостной ямки. Альтернативным вариантом является разведение мышц с формированием межмышечных окон [22, 46, 47].

- Рекомендовано выполнение накостного остеосинтеза пациентам с внутрисуставными переломами суставной впадины лопатки с целью создания условий для костного сращения и профилактики осложнений [22, 46, 47, 102].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: При выполнении накостного остеосинтеза лопатки используют следующие имплантаты: пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***.

Внутрисуставные переломы лопатки требуют открытого устранения смещения отломков и их фиксации в условиях абсолютной стабильности. С этой целью необходимо добиваться анатомичной репозиции и межфрагментарной компрессии [22].

Дельтопекторальный хирургический доступ применяется при переломе переднего или нижнего края суставной впадины лопатки. Задний доступ позволяет визуализировать ее задний край [22, 46, 47].

Для переломов верхнего края гленоида удобен верхний доступ. Разрез в этом случае выполняется во фронтальной плоскости посередине между ключицей и остью лопатки, латерально он располагается сразу позади акромиально-ключичного сустава. Волокна трапециевидной мышцы разводятся, а надостная мышца отводится либо кпереди, либо кзади. Необходимо визуализировать вырезку лопатки, чтобы избежать повреждения надлопаточного нерва. Из описанного доступа могут быть стабилизированы изолированные переломы акромиона [22, 46, 47].

Для переломов нижнего края может применяться латеральный доступ, выполняемый разрезом по среднеподмышечной линии начинающимся от подмышечной ямки. Данный доступ также позволяет выполнить остеосинтез шейки лопатки [46].