2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на перелом ключицы выполнение рентгенографии ключицы и области ипсилатерального плечевого сустава в переднезадней проекции с диагностической целью [8, 37, 44, 145, 154].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Сравнительные рентгенограммы контралатеральной ключицы и плечевого сустава могут помочь при диагностике повреждений области акромиально-ключичного сустава. Рентгенография ключицы в прямой проекции с наклоном луча в 20° позволяет оценить наличие укорочения за счет перелома [8, 37, 44]. В ряде случаев (в зависимости от возраста пациента и выраженности болевого синдрома) можно выполнить сравнительную рентгенографию обоих АКС с весом (от 2.0 кг до 5.0 кг), закрепленном на здоровой и на поврежденной конечности, для оценки вертикальной стабильности.

При повреждениях стернального конца ключицы рентгенография в прямой проекции малоинформативна. Специальная укладка с направлением луча на 40 градусов краниальнее (по Rockwood) позволяет отчетливее визуализировать положение стернального конца ключицы, но все же методикой выбора в данной ситуации является компьютерная томография - помимо четкой визуализации костных структур КТ позволяет оценить органы средостения на предмет сопутствующих повреждений.

После подтверждения перелома ключицы методами лучевой диагностики, пациент должен быть по показаниям госпитализирован в стационар, при отсутствии показаний к госпитализации пациент может быть выписан для амбулаторного лечения по месту жительства.

В случае отказа пациента от стационарного лечения причина его отказа должна быть зафиксирована в истории болезни ПО с личной подписью больного или его опекунов (в случае юридически установленной недееспособности пациента).

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на вывих акромиального конца ключицы выполнение рентгенографии области ключицы ипсилатерального плечевого сустава в переднезадней и/или аксиальной и/или проекции Zanca с диагностической целью [178].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Проекция Zanca - передне-задняя проекция с наклоном трубки рентгеновского аппарата на 10 - 15 градусов снизу вверх.

- Рекомендуется выполнение компьютерной томографии области травмы (код услуги: A06.03.062 Компьютерная томография кости и/или A06.09.005 Компьютерная томография органов грудной полости) пациентам с подозрением на перелом ключицы, а также при необходимости уточнения диагноза после проведения рентгенографии с диагностической целью и для исключения сопутствующих травм и состояний [37, 145].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Наиболее часто компьютерная томография (код услуги: A06.03.062 Компьютерная томография кости и/или и/или A06.09.005 Компьютерная томография органов грудной полости) необходима при переломах проксимального конца ключицы. Это связано с тем, что по рентгенограммам дифференцировать перелом и вывих в области грудинно-ключичного сустава сложно. Компьютерная томография также позволяет визуализировать подлежащие структуры грудной стенки, средостения, сосудисто-нервного пучка (при выполнении внутривенного контрастирования) [37].

- Рекомендуется выполнение МРТ (магнитно-резонансная томография костной ткани (одна область) и/или магнитно-резонансная томография мягких тканей и/или магнитно-резонансная томография суставов (один сустав), пациентам с подозрением на одномоментное травматическое повреждение ключицы и мягких тканей области плечевого сустава (ротаторной манжеты и/или связок плечевого сустава) в диагностических целях [38, 145].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется всем взрослым пациентам с подозрением на перелом лопатки при отсутствии возможности выполнить компьютерную томографию выполнение рентгенограмм (рентгенография лопатки и/или рентгенография плечевого сустава и/или рентгенография головки плечевой кости) в прямой, боковой, аксиальной и У-проекции в диагностических целях [39, 145].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Переломы лопатки - одни из самых сложных для диагностики повреждений области плечевого сустава. Транскапсулярная У-проекция является наиболее информативной рентгенологической укладкой для диагностики переломов лопатки при невозможности выполнить компьютерную томографию [39].

- Рекомендуется всем детям с подозрением на перелом лопатки при отсутствии возможности выполнить компьютерную томографию выполнение рентгенограмм (рентгенография лопатки и/или рентгенография плечевого сустава и/или рентгенография головки плечевой кости) в прямой (переднезадней) и аксиальной проекции, а также, по потребности, в иных проекциях [145].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) с диагностической целью всем пациентам с переломами ключицы и/или лопатки старше 65 лет, а также взрослым пациентам, имеющим факторы риска или установленное сердечно-сосудистое заболевание, вне зависимости от возраста, если планируется оперативное лечение перелома ключицы и/или лопатки с промежуточным риском развития сердечно-сосудистых осложнений (большая ортопедическая операция) [28].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) ежедневно в течение 48 часов после экстренного или неотложного оперативного лечения перелома ключицы и/или лопатки всем пациентам старше 65 лет, а также взрослым пациентам с установленным сердечно-сосудистым заболеванием вне зависимости от возраста [30].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) ежедневно в течение 48 часов после планового оперативного лечения перелома ключицы и/или лопатки всем взрослым пациентам в случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе, если перед операцией не определялся уровень NT-proBNP или его значение превысило 300 пг/мл (см. Приложение Г2) [30].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется рассмотреть проведение эхокардиографии с диагностической целью перед планируемым хирургическим лечением перелома ключицы и/или лопатки у взрослых пациентов с низким функциональным статусом, повышением уровня NT-proBNP, систолической дисфункцией левого желудочка, кардиомиопатиями, пороками сердца, впервые выявленными сердечными шумами и подозрением на наличие заболевания сердечно-сосудистой системы [32].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 5).