1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Для переломов ключицы предложено несколько классификаций, часть из которых являются модификациями более простых:

1. По Allman [11]:

- Тип 1: перелом средней трети ключицы;

- Тип 2: перелом латеральной (дистальной) трети ключицы;

- Тип 3: перелом медиальной (проксимальной) трети ключицы.

2. По Neer [12]:

- Тип 1: линия перелома латеральнее клювовидно-ключичной связки, обе части связки (трапециевидная и коноидальная) интактны, смещение минимально;

- Тип 2 (все подтипы - нестабильны):

- 2A: линия перелома медиальнее клювовидно-ключичной связки, обе части связки интактны;

- 2B1: линия перелома между двумя порциями (частями) связки, коноидная связка повреждена (разрыв);

- 2B2: линия перелома латеральнее клювовидно-ключичной связки, обе части связки повреждены (разорваны);

- Тип 3: линия перелома латеральнее клювовидно-ключичной связки, затрагивает акромиально-ключичный сустав, сам перелом стабилен;

- Тип 4: физарный перелом у детей, подростков и взрослых с незавершенным костным ростом;

- Тип 5: многооскольчатый перелом, нижний фрагмент (отломок) остается связанным с клювовидно-ключичной связкой.

3. По Nordquist и Petersson [13]:

- Тип1: перелом диафиза (средней трети) ключицы:

- 1A: без смещения;

- 1B: со смещением;

- 1C: многооскольчатый с одним или более смещенным промежуточным отломком;

- Тип 2: перелом дистальной трети ключицы:

- 2A: без смещения;

- 2B: со смещением;

- Тип 3: перелом проксимальной трети ключицы:

- 3A: без смещения;

- 3B: со смещением.

4. По Craig [7]:

- Тип 1: без смещения или минимальное смещение;

- Тип 2: перелом со смещением, линия проходит медиально от клювовидно-ключичной связки:

- 2A: коноидальная связка интактна;

- 2B: коноидальная связка повреждена (разрыв);

- Тип 3: линия перелома проходит через суставную поверхность:

- Тип 4: перелом у детей;

- Тип 5: оскольчатые переломы.

5. По Robinson [5]:

- Тип 1: перелом медиальной 1/5 части ключицы (медиального метаэпифиза):

o Тип 1A: без смещения:

o Тип 1A1: внесуставной;

o Тип 1A2: внутрисуставной;

o Тип 1B: со смещением:

o 1B1: внесуставной;

o 1B2: внутрисуставной;

- Тип 2: перелом средних 3/5 частей ключицы (диафиза);

- Тип 3: переломы латеральной 1/5 ключицы (латерального метаэпифиза);

o 3A: без смещения:

o 3A1: внесуставной;

o 3A2: внутрисуставной;

o 3B: со смещением:

o 3B1: внесуставной;

o 3B2: внутрисуставной.

6. По AO/OTA ключице присвоен код 15 [14]:

- 15.1 - переломы грудинного конца ключицы:

o A - внесуставные;

o B - неполные внутрисуставные;

o C - полные внутрисуставные;

- 15.2 - переломы тела ключицы:

o A - простые;

o B - с клиновидным фрагментом;

o C - многоскольчатые.

- 15.3 - переломы акромиального конца ключицы:

o A - внесуставные;

o B - неполные внутрисуставные;

o C - полные внутрисуставные;

Переломы 15.3 также в зависимости от повреждения ключично-клювовидных связок обозначаются дополнительно малыми латинскими буквами: "a" - при интактном корако-клавикулярном связочном аппарате; "b" - при повреждении либо конусовидной, либо трапециевидной связки; "c" - при полном повреждении связочного аппарата.

Также, как в других сегментах, у детей перелом ключицы может быть поднадкостничным - без полного разобщения отломков (по типу "зеленой ветки"). Данный тип повреждения, как правило, имеет только угловые смещения отломков кости.

Для повреждений в области акромиально-ключичного сочленения Dameron и Rockwood предложили модификацию классификации, используемой у взрослых пациентов. Она основана на следующих параметрах: целостность надкостницы, состояние клювовидно-ключичной и акромиально-ключичной связок, направление смещения фрагмента. Тип 1 - перелом без смещения; тип 2 - частичный разрыв акромиально-ключичной связки и надкостницы с частичной потерей стабильности ключицы; тип 3 - полный разрыв акромиально-ключичной связки и надкостницы, смещение ключицы кверху в пределах от 25% - 100% от ее ширины; тип 4 - смещение ключицы кзади под трапециевидную мышцу; тип 5 - смещение ключицы кверху более, чем на 100% ее ширины - фактически в мягкие ткани; тип 6 - смещение ключицы под клювовидный отросток лопатки.

Отдельно выделяют переломы дистального отдела ключицы: тип 1 - без смещения или с минимальным смещением; тип 2 - перелом медиальнее клювовидно-ключичной связки; тип 3 - внутрисуставной перелом.

При повреждениях стернального конца ключицы различают переломы со смещением фрагмента кпереди и со смещением кзади.

Вывихи в акромиально-ключичном суставе возможно классифицировать по Rockwood [168]:

Тип 1 (Rockwood I) - акромиально-ключичная связка растянута или имеется частичный разрыв, клювовидно-ключичная связка интактна, рентгенологических признаков вывиха ключицы нет.

Тип 2 (Rockwood II) - разрыв акромиально-ключичной связки, клювовидно-ключичная связка растянута или имеется частичный разрыв, рентгенологических признаков вывиха ключицы нет или они минимальны.

При типах 3 - 6 (Rockwood III - VI) наблюдается полный разрыв акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок, типы различаются по степени смещения ключицы.

Rockwood III - расстояние между клювовидным отростком и ключицей составляет 200% от нормального.

Rockwood IV - ключица смещена кзади, "упираясь" и/или смещая трапециевидную мышцу.

Rockwood V - расстояние между клювовидным отростком и ключицей составляет 200 - 400% от нормального.

Rockwood VI - субакромиальное или подклювовидное смещение ключицы.

Классификация вывихов стернального конца ключицы выделяет передние и задние подвывихи и вывихи.

Как и для большинства переломов среди переломов лопатки выделяют: открытые и закрытые переломы; простые и мультифрагментарные; со смещением отломков и без.

По локализации различают: перелом тела лопатки, перелом суставного отростка, перелом шейки, перелом акромиального отростка, перелом клювовидного отростка.

Существует 2 типа перелома шейки:

Тип 1 - со смещением фрагмента менее 1.0 см и угловой деформацией менее 40 градусов - 90% переломов шейки попадают в эту категорию.

Тип 2 - со смещением фрагмента более, чем 1.0 см, и угловой деформацией более 40 градусов.

Переломы клювидного отростка классифицируют по Ogawa согласно зоне повреждения, которая в свою очередь определяется его механизмом: тип 1 - перелом проксимальнее места прикрепления клювовидно-ключичной связки; тип 2 - перелом верхушки клювовидного отростка.

Kuhn предложил классифицировать переломы акромиального отростка следующим образом: 1 тип - перелом без смещения или с минимальным смещением; 2 тип - перелом со смещением, субакромиальное пространство сохранено; 3 тип - перелом со смещением, субакромиальное пространство компримировано [16].

Переломы лопатки в соответствии с классификацией AO/OTA кодируются как 14:

- 14A - переломы отростков лопатки:

o 14A1 - переломы клювовидного отростка;

o 14A2 - переломы акромиона;

o 14A3 - переломы ости лопатки;

- 14B - переломы тела лопатки:

o 14B1 - линия перелома выходит на края лопатки в двух и менее местах;

o 14B2 - линии перелома выходят на края лопатки в трех и более местах;

- 14F - переломы суставной впадины лопатки:

o 14F1 - простой перелом суставной впадины лопатки;

o 14F2 - многофрагментарный перелом суставной впадины лопатки [14].

Классификация переломов тела лопатки была предложена J. соавторами (2018). Авторы поделили лопатку на две опорные колонны.

- Перелом ости лопатки (колонна ости);

- Перелом латеральной колонны:

o двухфрагментарный;

o трехфрагментарный;

o многооскольчатый;

- Перелом обеих колонн:

o медиальный;

o центральный [15].

Классификация переломов суставной впадины лопатки R. Idebergи соавторов (1995) в модификации K. Mayoи соавторов (1998):

- Тип 1 - перелом переднего края: тип 1A - отломок менее 5 мм; тип 1B - отломок более 5 мм;

- Тип 2 - перелом нижней части суставной впадины с вовлечением шейки лопатки;

- Тип 3 - перелом верхней части суставной впадины с вовлечением основания клювовидного отростка;

- Тип 4 - горизонтальный перелом с вовлечением шейки и тела лопатки, линия перелома проходит ниже ости лопатки;

- Тип 5 - тип 4 с полным или неполным переломом шейки лопатки [17, 18].

Для открытых переломов ключицы и лопатки применяется классификация R.B. Gustilo, J.T. Anderson (1976) [19] в модификации R.B. Gustilo et al. (1984) [20]:

- Тип I - открытый перелом, рана слабо загрязнена, размер раны менее 1 см;

- Тип II - открытый перелом, рана более 1 см и менее 10 см в длину без выраженного повреждения мягких тканей, лоскутов, отслойки кожи;

- Тип IIIA - открытый перелом, мягкие ткани покрывают отломки, нет отслойки надкостницы при обширном повреждении мягких тканей или наличии лоскутов, или при высокоэнергетической травме независимо от размера раны;

- Тип IIIB - открытый перелом, с обширным дефектом мягких тканей, отслойкой надкостницы и многооскольчатым характером перелома, часто с выраженным микробным загрязнением раны;

- Тип IIIC - открытый перелом, сопровождающийся повреждением магистральных сосудов, требующим реконструктивных вмешательств, независимо от степени повреждения мягких тканей.