3.1 Консервативное лечение

- Пациентам с переломами ключицы и/или лопатки при поступлении в стационар рекомендуется следующий минимальный объем помощи в приемном отделении с целью стабилизации общего состояния:

- обеспечение пациенту температурного комфорта;

- полноценное обезболивание;

- иммобилизация поврежденной верхней конечности;

- коррекция волемических и электролитных нарушений [37, 44, 146].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется применение консервативного лечения (наложение иммобилизационной повязки при переломах костей) с целью достижения костного сращения всем пациентам с закрытыми переломами ключицы без смещения и/или при отказе пациента от оперативного лечения [1, 6, 7, 145, 158, 159].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: При переломах ключицы в средней трети у детей, при отсутствии угрозы перфорации кожных покровов и компрессии сосудисто-нервного пучка эффективно проведение консервативного лечения, заключающегося в иммобилизации - у 95 - 98% пациентов наблюдают успешное сращение перелома, сравнение с группой оперированных пациентов не выявляет преимуществ в результатах лечения [33].

После рождения ключица продолжает расти с постоянной скоростью до 12 лет. В течение первых 5 лет жизни рост кости происходит из центральной части ключицы - длина увеличивается примерно на 8,4 мм в год. После 12 лет ключица растет примерно на 2,6 мм в год у девочек и на 5,4 мм в год у мальчиков, и приблизительно 80% роста ключицы происходит за счет грудинного конца. Таким образом, 80% своей конечной длины ключица достигает к 9 годам у девочек и к 12 годам у мальчиков. Это необходимо учитывать для прогнозирования ремоделирования травматической деформации.

- Рекомендуется с целью иммобилизации перелома и создания условий для костного сращения всем пациентам с переломами ключицы при применении консервативного метода лечения применять косыночную повязку, повязку Дезо, гипсовую повязку Смирнова-Ванштейна (бинт гипсовый) [6, 21, 23, 45, 158, 159].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Восьмиобразная повязка не дает более высоких функциональных результатов по сравнению с косыночной и доставляет больше неудобств пациентам, особенно на ранних этапах лечения [6, 45]. У пациентов детского возраста срок иммобилизации составляет 3 - 4 недели. Пальпируемая костная мозоль обычно возникает уже на 7 - 12 день, как правило, выраженность болевого синдрома в эти сроки значительно уменьшается. Контрольная рентгенография проводится каждые 4 недели до появления рентгенологических признаков полного сращения, которое может занимать до 10 недель при значительном смещении отломков.

- Рекомендуется применение консервативного метода (наложение иммобилизационной повязки при переломах костей) лечения с целью достижения костного сращения у пациентов с внесуставными переломами лопатки без смещения отломков, с медиальным смещением отломков менее 1 см, с внутрисуставными переломами лопатки без смещения отломков [46].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Иммобилизация поврежденной верхней конечности осуществляется с помощью косыночной повязки сроком 3 недели до стихания болевого синдрома и начала консолидации перелома [46].

Большинство переломов лопатки (>80%) можно вести консервативно с хорошим функциональным результатом [47]. В систематическом обзоре 520 переломов лопатки M. Zlowodzki и соавторы (2006) установили, что 99% изолированных переломов тела и 83% переломов шейки лопатки лечатся без хирургического вмешательства с отличными и хорошими функциональными результатами в 86% и 77% случаев, соответственно. И, напротив, 80% переломов суставной впадины лопатки требуют оперативного лечения с отличными и хорошим результатами в 82% случаев [10].

- Пациентам с переломами ключицы и/или лопатки рекомендуется в рамках консервативного метода лечения выполнять контрольные рентгенограммы поврежденного сегмента в двух проекциях каждые 4 недели с целью контроля процесса консолидации перелома и положения костных отломков [23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

- Не рекомендуется пациентам с подозрением на вывих в акромиально-ключичном суставе, у которых отсутствуют или минимальны рентгенологические данные за такой вывих [178], оперативное лечение по его поводу с целью создания условий для восстановления мягких тканей.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: При переломах ключицы и лопатки возможен вывих в акромиально-ключичном суставе. Однако при отсутствии полного одновременного разрыва акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок рентгенологические признаки вывиха минимальны или отсутствуют, что соответствует типам вывиха Rockwood I-II. Такие вывихи, в случае их наличия, требуют только консервативного лечения. Вместе с тем данная рекомендация не исключает хирургическое лечение переломов ключицы по иным показаниям.

- Рекомендуется консервативное лечение (вправление вывиха, код медицинской услуги А16.04.018) пациентов с передними вывихами ключицы в грудинно-ключичном суставе (включая, при отсутствии противопоказаний, закрытое вправление вывиха с требуемой анестезией), имеющим противопоказания к оперативному вмешательству и/или имеющим низкие функциональные запросы и/или у пациентов с бессимптомным течением вывиха с целью улучшения функциональных результатов [170].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментари: Вывих в грудинно-ключичном суставе может наблюдаться при травмах, включающих перелом ключицы и/или лопатки. Консервативное лечение (включая закрытое вправление вывиха) не исключает оперативного лечения в дальнейшем. Считается, что риск повторного вывиха составляет от 21% до 100% [171 - 173], однако подобное состояние хорошо функционально компенсируется и лишь в малой степени затрагивает функцию верхней конечности.

- Рекомендуется оперативное лечение заднего вывиха ключицы в грудинно-ключичном суставе (пластика связок сустава, код медицинской услуги А16.04.037) у взрослых пациентов в случаях как симптомного, так и бессимптомного заднего вывиха при неудачной попытке закрытого вправления с целью улучшения функциональных результатов [176].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Задние вывихи в грудинно-ключичном сочленении могут сопровождаться повреждением анатомических структур средостения и грудной клетки. В связи с этим при закрытом или открытом вправлении вывиха необходимо присутствие в клинике хирурга, владеющего методами торакальной хирургии и реаниматолога. Лечение следует начинать с попытки закрытого вправления вывиха. При неудаче закрытого вправления необходимо выполнить операцию открытого вправления вывиха стернального конца ключицы с последующим восстановлением связочного аппарата одним из общепринятых способов.