3.1. Консервативное лечение

- Не рекомендуется назначение системной антибактериальной терапии в случае неосложненного наружного отита в связи с неэффективностью [5, 21, 22, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: по данным литературы не выявлено статистически достоверной разницы в результатах лечения между двумя группами пациентов, в одной из которых применялось местное лечение в сочетании с системной антибактериальной терапией, в другой пациенты получали местные препараты и плацебо.

- Рекомендуется проведение системной антибактериальной терапии пациентам с воспалительным процессом, вышедшим за пределы наружного слухового прохода (развитие заушного абсцесса, мастоидита), при развитии острого среднего отита (в т.ч. у детей младшего возраста), пациентам с постлучевыми наружными отитами, злокачественным (некротизирующим) отитом, при неконтролируемом течении диабета, иммуносупрессии и невозможности назначения местной антибактериальной терапии [8, 17, 22, 30, 32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: При назначении антибактериальных препаратов системного действия при наружном отите нужно учитывать возможность из воздействия на P.aeruginosa и S.aureus. [8]. В настоящее время недостаточно доказательных данных по терапии злокачественного наружного отита. До получения результата микробиологического исследования терапию следует начинать препаратами, эффективными в отношении P.aeruginosa, поскольку именно она является ведущим патогеном у пациентов со злокачественным наружным отитом. [35]. Антибактериальные препараты системного действия назначаются перорально (#ципрофлоксацин**) в дозе 20 - 30 мг/кг/сут, разделенные на 2 приема с интервалом 12 ч (максимальная доза 1500 мг/сут) или парентерально в эквивалентной дозировке (бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины (с антисинегнойной активностью), цефалоспорины третьего поколения или цефалоспорины четвертого поколения (с антисинегнойной активностью), с или без аминогликозидов) в соответствии с данными чувствительности выделенного патогена (учитывая широкое применение #ципрофлоксацина** в амбулаторной практике многие штаммы P.aeruginosa приобрели устойчивость). По результатам микробиологического исследования (см. п. 2.3) или по данным, позволяющим предполагать иную этиологию злокачественного наружного отита (например, Enterobacterales spp или Aspergillus spp (реже - другие плесневые грибы), метициллинрезистентный Staphylococcus aureus [MRSA], Enterobacterales spp).) применяются соответствующие противомикробные препараты системного действия. Курс терапии 4 - 6 - 8 недель. При грибковой этиологии курс может быть более длительным, например, до 12 недель [36]. Параллельно назначается местная терапия наружных отитов (препараты для лечения заболеваний уха: противомикробные препараты, кортикостероиды, кортикостероиды в комбинации с противомикробными средствами, анальгетики и анестетики) (см. табл. 1), возможно применение традиционно используемых антисептиков и препаратов йода [8, 37].

В случаях, если заболевание носит прогрессирующий характер и/или плохо поддается консервативной терапии проводится хирургическое лечение (см. раздел "Хирургическое лечение"), возможно в сочетании с гипербарической оксигенацией при заболеваниях уха.

В процессе терапии злокачественного наружного отита следует регулярно проводить контроль клинической симптоматики и радиологической картины для оценки ответа на лечение и своевременной диагностики возобновления проявлений (компьютерная томография височной кости и/или компьютерная томография височной кости с внутривенным болюсным контрастированием и/или магнитно-резонансной томографии костной ткани (одна область) (магнитно-резонансной томографии височной кости) и/или магнитно-резонансной томографии основания черепа). Также проводится контрольное микробиологическое исследование отделяемого из уха (микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам диско-диффузионным методом, определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам методом разведений, определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам с использованием автоматических анализаторов, микроскопическое исследование отделяемого из ушей на грибы (дрожжевые и мицелиальные), микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из ушей на дрожжевые грибы, микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из ушей на мицелиальные грибы, микроскопическое исследование соскоба с кожи на грибы (дрожжевые, плесневые, дерматомицеты), микробиологическое (культуральное) исследование раневого отделяемого на грибы (дрожжевые, мицелиальные)) (см. п. 2.3). Частота проведения исследований определяется индивидуально [8].

- Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом наружного отита проведение местной терапии (препараты для лечения заболеваний уха: противомикробные препараты, кортикостероиды, кортикостероиды в комбинации с противомикробными средствами, анальгетики и анестетики) [5, 21, 22, 24, 25, 38, 39, 40].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: см. табл. 1

Преимуществами местной терапии наружных отитов являются непосредственное воздействие и создание оптимальной концентрации препарата в очаге воспаления, практическое отсутствие системного действия за счет низкой абсорбции лекарственного средства, меньший риск селекции резистентных штаммов микрофлоры [21, 41]

Учитывая спектр основных возбудителей острого диффузного наружного отита, применяемые лекарственные средства должны быть эффективны в отношении синегнойной палочки и золотистого стафилококка. Эффективность проводимой терапии оценивается в сроки 48 - 72 часов. Длительность лечения составляет, в среднем, 7 - 10 дней (до 14 дней).

Используются как монопрепараты, так и комбинированные - сочетания различных противомикробных препаратов, кортикостероидов, кортикостероидов в комбинации с противомикробными средствами и, анальгетиков и анестетиков. Приведенные ниже препараты показаны в качестве начальной местной терапии неосложненного наружного отита из-за безопасности и эффективности их применения. Практически не возникает осложнений по сравнению с применением препаратов системного действия [18, 21, 22].

В случае если наружный отит является проявлением контактного дерматита/атопического дерматита/себорейного дерматита/псориаза/системной красной волчанки - требуется проведение терапии согласно соответствующим клиническим рекомендациям.

При этом следует помнить, что у пациентов с себорейным дерматитом наружный отит может быть следствием инфекции грибами рода Malassezia, что требует включения топической терапии с противогрибковым и/или противовоспалительным эффектом [12, 22].

Следует также учесть, что возможны аллергические реакции на местное лечение наружного отита, в т.ч., препаратами, содержащими неомицин (коды АТХ: S02 препараты для лечения заболеваний уха и S02CA06 дексаметазон и противомикробные средства в комбинации) [21].

Таблица 1. Препараты для местного лечения заболеваний уха, применяемые в педиатрической практике при терапии наружного отита (по 40 с изменениями) [40, 42]

--------------------------------

<1> При перфорированной барабанной перепонке (расценивается как системная (инвазивная) инфекция) следует назначить противогрибковый препарат для системного использования согласно данным микробиологического исследования, например, флуконазол** (кандидозный НО), итраконазол (НО, вызванный Aspergillus spp.) или другой в зависимости от локальных данных о резистентности [8]. Препараты назначаются с учетом возрастных ограничений, указанных в инструкции.

<2> клотримазол не активен в отношении Aspergillus spp.

<3> курс терапии не менее 10 дней

- Рекомендуется устранение предрасполагающих факторов пациентам с наружным отитом с целью ускорения ликвидации воспалительных проявлений [8, 21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: см. раздел "Этиология и патогенез"

- Рекомендуется проведение адекватного обезболивания при необходимости (наличие выраженного болевого синдрома) пациентам с наружным отитом с целью купирования болевого синдрома [8, 21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарий: применяется системная терапия, например, ибупрофеном** или парацетамолом** в возрастных дозировках и/или местная терапия. Ибупрофен в форме суспензии может применяться у детей, начиная с 3-х месяцев, в то время, как парацетамол имеет ограничения к применению у детей младшего возраста.

В связи с тем, что местное обезболивание может замаскировать прогрессирование наружного отита, при назначении такого лечения необходимо наблюдать пациента в течение 48 часов [8].

- Рекомендовано проведение регулярного туалета наружного слухового прохода (Уход за наружным слуховым проходом) пациентам с наружным отитом с целью очистки наружного слухового прохода [8, 21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Уход за наружным слуховым проходом (чистка слухового прохода) должен быть атравматичным и заключается в удалении серной пробки и экссудата.

Наличие экссудата (нередко - с токсинами микроорганизмов) ограничивают или нивелируют эффективность местного лечения.

Туалет наружного слухового прохода обычно проводит врач-оториноларинголог.

После исключения дефекта барабанной перепонки ушной канал можно осторожно промывать дистиллированной водой или натрия хлоридом** (0,9% раствором).

Пациентам не следует чистить уши ватными тампонами, поскольку микротравмы способствуют бактериальной инвазии.

Туалет наружного слухового прохода при наружном грибковом отите:

Для проведения эффективной местной противогрибковой терапии обязательным условием является выполнения тщательного туалета наружного слухового прохода от патологического отделяемого. Туалет инфицированного уха (уход за наружным слуховым проходом) проводится с использованием зонда хирургического (аттикового зонда) и ватника обработанного противогрибковым препаратом для местного применения.

При лечении кандидозного наружного отита у детей используются 1% раствор клотримазола или 1% раствор нафтифина.

1% раствор клотримазола применяется для проведения ухода за наружным слуховым проходом и выполнения аппликаций на турундах (Введение лекарственных препаратов в наружный слуховой проход) кратностью 2 раза в сутки с экспозицией до 10 минут. Продолжительность курса лечения составляет в среднем, 4 недели.

При наружном отите, вызванном плесневыми и диморфными грибами для проведения местной противогрибковой терапии применяется 1% раствор нафтифина. Как и при кандидозном воспалении, препарат используют как для проведения туалета наружного слухового прохода, так и в виде аппликаций на турундах кратностью 2 раза в сутки с экспозицией до 15 минут. Курс терапии в среднем, 4 недели.