Отрывной листок талона-уведомления

│ КОРЕШОК ТАЛОНА-УВЕДОМЛЕНИЯ │ ОТРЫВНОЙ ЛИСТОК │

│ N ______ │ ТАЛОНА-УВЕДОМЛЕНИЯ │

│ │ N _____ │

│Заявление о преступлении, свя- │ │

│занном с пожаром, принято от │Заявление о преступлении, свя- │

│_______________________________│занном с пожаром, от │

│_______________________________│________________________________│

│ (фамилия и инициалы │________________________________│

│ заявителя, должностного │ (фамилия и инициалы │

│ лица, наименование │ заявителя, должностного лица, │

│ организации) │ наименование организации) │

│ │ │

│Зарегистрировано в Книге учета │Принял: │

│сообщений о преступлениях, свя-│________________________________│

│занных с пожарами │________________________________│

│_______________________________│________________________________│

│ (номер и дата регистрации) │ (должность, фамилия и инициалы,│

│ │ наименование органа │

│Подпись, фамилия, инициалы │Государственной противопожарной │

│должностного лица органа дозна-│ службы, служебный телефон) │

│ния Государственной противопо- │ │

│жарной службы, принявшего заяв-│в "__" ч "__" мин. │

│ление │"__" _______________ 20__ г. │

│_______________________________│ │

│ │ __________________________ │

│Отрывной листок талона-уведом- │ (подпись принявшего │

│ления получил в "__" ч "__" │ заявление) │

│мин. │ │

│"__" ________________ 20__ г. │ │

│ │ │

│ _________________________ │ │

│ (подпись заявителя) │ │

└───────────────────────────────┴────────────────────────────────┘