на создание учетной записи (электронного ключа) в едином
реестре лиц, в отношении которых применяется пробация
Прошу создать учетную запись:
Наименование органа или организации (с указанием идентификационного номера налогоплательщика), уполномоченных на внесение информации, подлежащей включению в единый реестр лиц, в отношении которых применяется пробация, и имеющих доступ к единому реестру лиц, в отношении которых применяется пробация
Фамилия, имя, отчество (при наличии) сотрудника (гражданина) (с указанием страхового номера индивидуального лицевого счета), уполномоченного на внесение информации, подлежащей включению в единый реестр лиц, в отношении которых применяется пробация, и имеющего доступ к единому реестру лиц, в отношении которых применяется пробация, должность, телефон
Наименование, дата и номер соглашения, заключенного с субъектом пробации с целью оказания содействия в ресоциализации, социальной адаптации, социальной реабилитации лиц, в отношении которых применяется пробация
Фамилия, имя, отчество (при наличии) непосредственного руководителя органа или организации, должность, телефон
Вид информации, подлежащей включению в единый реестр лиц, в отношении которых применяется пробация, в целях оказания содействия в ресоциализации, социальной адаптации, социальной реабилитации лиц, в отношении которых применяется пробация
Срок использования единого реестра лиц, в отношении которых применяется пробация (не может превышать срока окончания действия соглашения, заключенного с субъектом пробации с целью оказания содействия в ресоциализации, социальной адаптации, социальной реабилитации лиц, в отношении которых применяется пробация (при его наличии)
"
"
202_ г.
(ф.и.о. руководителя органа или организации, подавшей заявку)
(подпись)
(дата)
О персональной ответственности за разглашение сведений, ставших известными при получении доступа к единому реестру лиц, в отношении которых применяется пробация, в том числе при работе с персональными данными и сведениями, составляющими врачебную тайну, предупрежден (предупреждена).
"
"
202_ г.
(ф.и.о. сотрудника)
(подпись)
(дата)
Выполнено
(предоставленное имя пользователя)
(адрес электронной почты)
Должностное лицо оператора единого реестра лиц, в отношении которых применяется пробация