Форма N 21

Начальнику следственного изолятора N ___

____________________________________ суд

(наименование суда)

предлагает доставить (Ф.И.О.) ___________________________________,

обвиняемого в совершении преступления(ий), предусмотренного(ных)

ст. ст. _________ _____ УК РФ в суд к __ часам "__" ___________ г.

для рассмотрения уголовного дела по адресу:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Печать

Судья

--------------------------- место отрыва -----------------------

РАСПИСКА

Требование о доставке подсудимого (Ф.И.О.) _______________________

получил

Начальник конвоя _________________________________________________

"__" ____________ г. Штамп следственного изолятора