3.2 Хирургическое лечение

- Всем пациентам с открытой раной голени, у которых отсутствуют признаки гиповолемического и иного вида шока, рекомендована первичная Хирургическая обработка раны или инфицированной ткани (ПХО) при поступлении в амбулаторное звено (травмпункт) соответственно типу раны [1, 2, 27]:

1. поверхностная рана - обработка, санация, наложение первичного кожного шва;

2. глубокая рана с повреждением мягко-тканных структур - рассечение, иссечение, восстановление поврежденных структур, дренирование и наложение кожного шва, иммобилизация, противовоспалительная и антибактериальная терапия;

3. обширные скальпированные и размноженные раны - хирургическая обработка раны или инфицированной ткани (ПХО) раны и раневого дефекта, санация, первичная или отсроченная пластика дефекта кожного покрова, восстановление поврежденных структур, дренирование, кожные швы, иммобилизация, противовоспалительная и антибактериальная терапия, трансфузионная терапия (по показаниям).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

- При недостаточности ресурсов амбулаторного звена для проведения хирургической обработки раны или инфицированной ткани (ПХО) в требуемом объеме, а также при необходимости привлечения иных специалистов (врача-нейрохирурга, врача-сердечно-сосудистого хирурга при повреждении магистральных сосудисто-нервных пучков и их компонентов) с целью продолжения оказания медицинской помощи рекомендуется принять следующие меры [5, 6]:

1. остановить кровотечение из раны (при его наличии);

2. наложить повязку и/или раневое покрытие;

3. принять организационные меры для перевода пациента на следующий этап медицинской эвакуации либо лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

- Не рекомендуется выполнение хирургической обработки раны или инфицированной ткани (из-за отсутствия необходимости) у пациентов со следующими видами ран голени: [6]

1. поверхностные раны, царапины, ссадины;

2. небольшие раны с расхождением краев менее 1 см;

3. множественные мелкие раны без повреждения мышц и фасциальных футляров;

4. колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов.

- При описанных типах ран рекомендуется проведение туалета раны голени без ПХО, в том числе (на выбор лечащего или дежурного врача-хирурга, или врача-травматолога-- ортопеда) со сведением краев раны лейкопластырем без ее ушивания.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется у всех пациентов выполнять дренирование раны голени доступными способами и средствами (установка раневого дренажа, перчаточного дренажа и иных) [2, 6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется у всех пациентов осуществлять дренирование раны голени до прекращения образования отделяемого [5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

- Не рекомендуется у всех пациентов ушивать рану голени при наличии признаков инфицирования раны и/или гнойно-воспалительных осложнений до купирования указанных процессов в целях профилактики дальнейшего развития раневой (в том числе анаэробной) инфекции [1, 2, 6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется у всех пациентов с трофическими язвами голени проводить терапию ран отрицательным давлением (при наличии соответствующей возможности) в целях наилучшего оказания помощи [4, 17, 18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется при отсутствии в медицинской организации возможности проведения терапии ран отрицательным давлением проинформировать пациента о существовании подобного метода лечения, а при наличии соответствующей информации и возможности - направить в медицинскую организацию, имеющую возможности для подобной терапии [6, 18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Согласно имеющимся данным, терапия отрицательным давлением является одним из наиболее эффективных способов лечения хронических ран (трофических язв), в особенности в условиях относительно неблагоприятного кровоснабжения многих локусов нижней конечности (в сравнении с другими топографическими областями).

- Рекомендуется при лечении хронических ран (трофических язв) использовать следующий комплекс методов [3]:

1. хирургическая обработка раны или инфицированной ткани.

2. Ежедневные перевязки с туалетом раны после выполнения хирургической обработки раны или инфицированной ткани, или (при наличии возможности) терапия раны системой отрицательного давления.

3. Максимальное восстановление кровообращения в зоне раны путем назначения соответствующей медикаментозной терапии (по согласованию с врачом-терапевтом и/или врачом-клиническим фармакологом) и/или хирургических методов (по согласованию с врачом-сердечно-сосудистым хирургом).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется у всех пациентов с сахарным диабетом в ходе стационарного лечения хронических ран (трофических язв) прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный и/или прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный с целью контроля уровня глюкозы в крови [3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Адекватная компенсация сахарного диабета имеет большое значение для успеха лечения хронических ран. В случае декомпенсации итогом является нарушение микроциркуляции, что затрудняет регенерацию тканей в области раны.