3.1 Консервативное лечение

Цели лечения пациентов с открытой раной голени включают гемостатическое закрытие раны с оптимальными косметическими результатами, при этом не увеличивая риск инфицирования или развития других осложнений. Определение того, какие раны подвержены высокому риску инфицирования, и выбор подходящего метода ушивания раны имеют важное значение для достижения целей лечения открытых ран.

- Рекомендуется у пациентов с открытыми ранами голени введение анатоксина столбнячного** - 10 ЕС с целью профилактики столбняка с учетом возрастных ограничений [30, 31] или антитоксина столбнячного, или иммуноглобулина человека противостолбнячного [41] с учетом возрастных ограничений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: В соответствие с пп. 4156 - 4157 Санитарных правил и норм по профилактике инфекционных болезней (СанПиН 3.3686-21) экстренную профилактику столбняка проводят при любых травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек. Экстренную профилактику столбняка проводят до 20 календарного дня с момента получения травмы [30]. Назначение препаратов для экстренной иммунопрофилактики столбняка проводится дифференцированно в зависимости от наличия документального подтверждения о проведении профилактической прививки или данных иммунологического контроля напряженности противостолбнячного иммунитета, а также с учетом характера травм.

Экстренную иммунопрофилактику столбняка проводят в виде с учетом возрастных ограничений:

- пассивной иммунизации или серопрофилактики иммуноглобулином человеческим противостолбнячным** (ПСЧИ), а при его отсутствии - антитоксином столбнячным** (ПСС) с учетом возрастных ограничений;

- активно-пассивной профилактики, состоящей из одновременного введения в разные участки тела иммуноглобулина человеческого противостолбнячного** (а при его отсутствии - антитоксина столбнячного** (ПСС)) и анатоксина столбнячного** (АС) с учетом возрастных ограничений;

- экстренной ревакцинации анатоксином столбнячным** (или анатоксином дифтерийно-столбнячным** с уменьшенным содержанием антигенов - АДС-м) для стимуляции иммунитета у ранее привитых людей с учетом возрастных ограничений [30, 31].

- Рекомендуется вакцинация от бешенства всем пациентам с открытой раной голени после укуса животным при отсутствии у них противопоказаний, в соответствии с действующими нормативно-правовыми документами, регулирующими профилактику бешенства среди людей, с целью предупреждения данного заболевания [30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов всем пациентам с открытой раной голени с целью предупреждения раневой инфекции [1, 4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: герметизация раны с применением кожного (хирургического) клея медицинского по сравнению с ушиванием раны сопровождается меньшим уровнем боли, укорочением времени оказания медицинской помощи, сопоставимым косметическим результатом, несколько большей частотой расхождения краев раны и сопоставимой частотой других осложнений (уровень достоверности доказательств - 1) [11].

- У всех категорий пациентов при подозрении на развитие гиповолемического шока вследствие потери крови рекомендуется восполнение ОЦК (на выбор дежурного или лечащего врача-хирурга или врача-травматолога-ортопеда - переливание растворов, влияющих на водно-электролитный баланс (B05BB растворы, влияющие на водно-электролитный баланс и/или по показаниям B05AA кровезаменители и препараты плазмы крови и/или другие препараты крови (B05AX)) [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Применение антибактериальных препаратов системного действия при лечении ран

- При неосложненных ранах мягких тканей, не контаминированных водой, почвой и не связанных с укусами млекопитающих, клинико-анамнестически расцененной лечащим медицинским работником (врачом, фельдшером) как неинфицированная профилактическое применение антибактериальных препаратов системного действия не рекомендуется [14, 15].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. Основные средства профилактики инфекции неосложненных ран - адекватное орошение, удаление инородных тел и соответствующая техники закрытия раны.

- При осложненных ранах (а также у пациентов с высоким риском инфицирования), не контаминированных водой, почвой и не связанных с укусами млекопитающих целесообразно назначить антибактериальную терапию на срок до 24 ч [14].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. Для пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом в отношении бета-лактамных антибактериальных препаратов следует выбрать один из цефалоспоринов 1-го поколения, например, цефазолин**. Для пациентов с аллергией на бета-лактамные антибактериальные препараты: целесообразно выбрать клиндамицин** с учетом возрастных ограничений для детей.

- Пациентам с высоким риском инфицирования раны (иммунодефицит, аспления, тяжелые заболевания печени, отек в области укуса, умеренная или тяжелая степень травмы, повреждения капсулы сустава или надкостницы), а также при контаминированных ранах следует выбирать антибактериальный препарат системного действия в соответствии с факторами контаминации и назначать системную антибактериальную терапию на 3 - 5 дней с учетом возрастных ограничений для детей [14, 16].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. Для ран, контаминированных соленой водой, целесообразно проводить антибактериальную терапию противомикробными препаратами системного действия из группы тетрациклинов (J01AA) и цефалоспоринами третьего поколения (J01DD) или назначать монотерапию фторхинолонами (J01MA). При контаминации пресной водой следует назначать один из фторхинолонов (J01MA), либо цефалоспорины третьего поколения (J01DD) или цефалоспорины четвертого поколения (J01DE). В случае контаминации почвой необходимо назначение пенициллинов, чувствительных к бета-лактамазам (J01CE) в высокой дозе, а при укусах млекопитающих следует назначить один из противомикробных препаратов системного действия из группы "Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз" (J01CR), либо сочетание одного из линкозамидов (J01FF) с одним из комбинированных препаратов сульфаниламидов и триметоприма, включая производные (J01EE) для пациентов с аллергией на бета-лактамные антибактериальные препараты. Беременным с аллергией на бета-лактамные антибактериальные препараты или другими противопоказаниями к применению этих препаратов следует рассмотреть назначение одного из макролидов (J01FA) и внимательно наблюдать за эффективностью лечения. При проведении антибактериальной терапии вне зависимости от выбранной длительности лечения следует учитываять возрастные ограничения и выбирать стандартный терапевтический режим дозирования антибактериальных препаратов, описанный в инструкциях по медицинскому применению.