Приложение N 2. Заявление об установлении скидки к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (Форма к вариантам 1 - 4)

Заявление

об установлении скидки к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Сведения о страхователе:

полное наименование страхователя:

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Код причины постановки на учет (КПП):

регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации:

дата начала ведения финансово-хозяйственной деятельности: __.______________.____

код по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД):

на год:

Представляю сведения по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на дату подачи заявления.

Сведения по начисленным страховым взносам (сумма (руб. коп.):

начислено к уплате страховых взносов за предыдущие отчетные периоды. Всего: _______________________

за последние три месяца текущего отчетного периода:

1 месяц:

2 месяц:

3 месяц:

Сведения по уплаченным страховым взносам (сумма (руб. коп.):

уплачено страховых взносов за предыдущие отчетные периоды:

за последние три месяца текущего отчетного периода:

1 месяц:

2 месяц:

3 месяц:

Решение об установлении (либо об отказе в установлении) скидки к страховому тарифу прошу вручить (направить):

на личном приеме в территориальном органе Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации: да нет

с использованием личного кабинета на Едином портале (при условии подачи заявления посредством Единого портала): да нет

в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ): да нет

с использованием средств почтовой связи: да нет

Руководитель страхователя:

подпись:

фамилия, имя, отчество (при наличии):

Уполномоченный представитель страхователя:

подпись:

фамилия, имя, отчество (при наличии):

наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность уполномоченного представителя страхователя: _________________________________________________

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия уполномоченного представителя страхователя:__________________________________

дата подписания: __._______________.____ г.

место печати страхователя (при наличии):

Заявление принял:

фамилия, имя, отчество (при наличии):

подпись:

дата приема заявления: __._______________.____ г.

штамп территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации: _____________________________________________________