3.1. Общие принципы лечения в зависимости от стадии

Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинических рекомендациях, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем их назначение и применение в конкретной клинической ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкции мер предосторожности при их применении. Также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента.

- Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных раком губы, при этом удаление образования следует выполнять с одномоментной пластикой при необходимости [1, 10, 11, 12].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: При Tis возможно выполнение мукозэктомии с применением методов физического воздействия (лазер, радиочастотная аблация, электрохимический лизис, плазменная коагуляция, фотодинамическая терапия) [2, 5].

- T1-T2, N0 при глубине инвазии опухоли < 2 мм рекомендуется выполнение оперативного вмешательства только на первичном очаге, выполнение шейной диссекции не рекомендуется [5; 13].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

- T1-T2, N0 при глубине инвазии опухоли > 4 мм рекомендовано выполнение оперативного вмешательства на первичном очаге и селективной лимфодиссекции (минимально уровни 1 - 3) [5; 13].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: При глубине инвазии опухоли 2 - 4 мм решение о выполнении селективной шейной диссекции устанавливается индивидуально (в зависимости от наличия увеличенных ЛУ на шее, распространенности опухолевого процесса). Лимфодиссекция (экстирпация лимфатических узлов) может быть заменена биопсией сторожевого ЛУ, что является адекватной методикой контроля зон регионарного метастазирования и выявления оккультных метастазов [5; 13].

Дистанционная лучевая терапия опухолей губы по радикальной программе также является радикальном методом лечения при отказе пациента от хирургического вмешательства или наличия противопоказаний к хирургическому лечению [5].

Альтернативной методикой радикального лечения рака губы может являться внутритканевая лучевая терапия опухоли губы в самостоятельном варианте или в сочетании с дистанционной лучевой терапией (ДЛТ) опухоли губы при отказе пациента от хирургического вмешательства или наличия противопоказаний к хирургическому лечению [14].

При отказе пациента от хирургического лечения или наличия противопоказаний к нему может быть рекомендована фотодинамическая терапия в самостоятельном варианте [15].

В случае выявления при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала неблагоприятных гистологических признаков периневральной/периваскулярной/лимфатической инвазии показана адьювантная лучевая терапия (ЛТ) опухоли губы. При определении положительного края резекции рекомендовано повторное оперативное вмешательство (при положительных краях резекции) или ЛТ [1, 16].

- T3, T4a, N0, любое T1-4a N1-3 Рекомендуется выполнение оперативного вмешательства на первичном очаге с лимфаденэктомией шейной [5, 17].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При N0-статусе выполняется селективная лимфаденэктомией шейная на стороне поражения (уровни 1 - 3). Минимальное количество удаляемых лимфатических узлов должно составлять не менее 18 шт.

При срединном расположении опухолевого процесса или переходе опухоли за среднюю линию выполняется селективная лимфаденэктомия шейная с двух сторон (уровни 1 - 3).

При N1, N2a-b, N3 выполняется радикальная лимфаденэктомия шейная на стороне поражения (уровни 1 - 5).

При срединном расположении опухолевого процесса или переходе опухоли за среднюю линию выполняются радикальная лимфаденэктомия шейная со стороны поражения (уровни 1 - 5) и селективная лимфаденэктомия шейная с контралатеральной стороны (уровни 1 - 3).

При N2c выполняется радикальная лимфаденэктомия шейная с двух сторон (уровни 1 - 5).

- При невозможности оперативного вмешательства (отказ пациента и/или наличие абсолютных противопоказаний) рекомендуется проведение дистанционной лучевой терапии опухоли губы/химиолучевой терапии (ХЛТ) [14].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При невозможности оперативного вмешательства (отказ пациента и/или наличие абсолютных противопоказаний) рекомендовано проведение внутритканевой лучевой терапии опухоли на первичном очаге в комбинации с ДЛТ/ХЛТ [14].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При невозможности оперативного вмешательства (отказ пациента и/или наличие абсолютных противопоказаний) при небольших опухолевых процессах (T1-T3) рекомендовано проведение фотодинамической терапии на первичный очаг в самостоятельном варианте или в комбинации с ДЛТ/ХЛТ [15].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Пациентам с ЗНО губы рекомендуется проведение хирургического лечения при отсутствии абсолютных противопоказаний на I этапе [1, 5, 10, 18, 19, 20, 21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: объем операции определяется локализацией и местным распространением опухоли. Одновременно с операцией на первичном очаге выполняется оперативное вмешательство на лимфатическом коллекторе шеи в объеме лимфаденэктомии шейной на стороне поражения или с двух сторон в случае центральной локализации опухоли или наличия двусторонних метастазов.

- Пациентам с ЗНО губы рекомендуется проведение послеоперационной одновременной ХЛТ в случае выявления при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала таких неблагоприятных гистологических признаков, как положительные края резекции либо экстракапсулярное распространение метастаза/зов [1, 5, 10, 18, 19, 20, 21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Пациентам с ЗНО губы рекомендуется в качестве альтернативы выполнение повторного оперативного вмешательства в случае выявления при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала положительного края резекции [1, 5, 10, 18, 19, 20, 21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Пациентам с ЗНО губы рекомендуется проведение послеоперационной ЛТ или одновременной ХЛТ при выявлении таких неблагоприятных гистологических признаков, как периневральная/периваскулярная/лимфатическая инвазия, pT3/pT4, множественные регионарные метастазы [1, 5, 10, 18, 19, 20, 21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Пациентам с ЗНО губы рекомендуется проведение одновременной ХЛТ/ЛТ при невозможности оперативного вмешательства [1, 5, 10, 18, 19, 20, 21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При T4bN0-3 или нерезектабильных регионарных метастазах, или других стадиях при абсолютных противопоказаниях для хирургического лечения рекомендуется выбор метода лечения в зависимости от общего состояния по шкале оценки общего состояния онкологического больного по версии Восточной объединенной группы онкологов (ECOG) [1, 5]:

ECOG 0-1 Проведение ХЛТ или индукционной ХТ с последующей ДЛТ/ХЛТ.

ECOG 2 Проведение ДЛТ +/- одновременная химиотерапия (в зависимости от общего состояния)

ECOG 3 Паллиативная ДЛТ или монохимиотерапия или иммунотерапии или наилучшая поддерживающая терапия.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При локальном рецидиве или остаточной опухоли после хирургического лечения без предшествующей дистанционной лучевой терапии рекомендовано хирургическое вмешательство с достижением свободного от опухоли края резекции (R0) или одновременная ХЛТ, или проведение полихимиотерапии с последующей ДЛТ/ХЛТ [1, 5, 10, 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: в случае выявления после хирургического вмешательства при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала таких неблагоприятных гистологических признаков, как положительные края резекции либо экстракапсулярное распространение метастаза/зов, показано проведение послеоперационной одновременной ХЛТ. При положительном крае резекции в качестве альтернативы может быть рекомендовано повторное оперативное вмешательство. При выявлении таких неблагоприятных гистологических признаков, как периневральная/периваскулярная/лимфатическая инвазия, pT3/pT4, множественные регионарные метастазы, показана послеоперационная ЛТ либо одновременная ХЛТ [1, 5, 10, 18].

- Пациентам с ЗНО губы рекомендовано хирургическое вмешательство с обсуждением вопроса о повторной лучевой или одновременной ХЛТ в случае резектабельности опухоли при локальном рецидиве или остаточной опухоли после проведенной дистанционной лучевой терапии [1, 5].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Пациентам с ЗНО губы рекомендована повторная дистанционная лучевая терапия / одновременная ХЛТ либо лекарственная терапия, либо симптоматическое лечение в случае нерезектабельности опухоли при локальном рецидиве или остаточной опухоли после проведенной дистанционной лучевой терапии [1, 5].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).